Perawatan Alat Topangan Jantung Mekanik I.02072

 

Perawatan Alat Topangan Jantung Mekanik I.02072

Definisi

Mengidentrfikasi dan merawat pasien yang terpasang perangkat mekanis untuk menunjang fungsi jantung dan sirkulasi.

 Tindakan

Observasi

 Monitor kekuatan nadi, warna kulit, pengsisian kapiler dan suhu pada area perifer

 Monitor adanya nyen pada ekstremitas bawah

 Monitor adanya bengkak pada eksternitas bawah

 Monitor inflasi dan deftesi IABP (intraaortic ballan pump)

 Monitor keoptmalan tingkat augmentasi diastokk

Terapeutik

 Pertahankan kadar antikoagulan sesuai dosis yang dianjurkan

 Lakukan latihan rentang gerak pergelangan kaki (fteksi dan ekstensi) setiap 1 - 2 jam

 Pertahankan posisi telentang dengan kepala tempat dur maksimal 15” «

 Pertahankan ekstremitas yang terkanulasi tetap dalam posisi lurus

 Pertahankan volume balon untuk memastikan augmentasi diatotik tetap optimal

 Gunakan restrain yang lembut pada ekstemitas yang terkanutasi, jika perlu

 Pastikan balon intra aorta terisi ulang sebap 1 - 2 jam, atau sesuai bpe mesin

 Minimalkan kebisingan dalam ruangan

 Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan terkait perawatan dirinya, jika memungkinkan

Edukasi

 Informasikan tanggal dan waktu serta orientasikan pasien secara rutin

 Anjurkan menghindari gerakan fleksi paha

 Anjurkan keluarga mengekspresikan perasaan dan stress emsional yang dirasakan

 Anjurkan harapan yang realistis pada keluarga terhadap perkembangan kondisi pasien

 

 

 

Perawatan Amputasi 1.14557

Definisi

Meningkatkan penyembuhan fisik dan psikologis sebelum dan sesudah amputasi bagian tubuh.

Tindakan

Observasi

 Monitor adanya edema pada stwnp

 Monitor nyen phantom pada tungkai (mis. rasa terbakar, kram, berdenyut, rasa remuk, atau kesemutan)

 Monitor prostesis secara teratur (mis. stabilitas, kemudahan pergerakan, efisiensi energi, tampilan saat berjalan)

 Monitor penyembuhan luka pada area insisi

 Monitor masalah psikologis (mis depresi, kecemasan)

 Identifikasi modifikasi gaya hidup dan alat bantu yang diperlukan (mis. rumah dan mobil)

 Identifikasi modifikasi dalam pakaian, sesuai kebutuhan

Terapeutik

 Motivasi berpartisipasi dalam memutuskan amputasi. jika memungkinkan

 Fasilitasi penggunaan matras/kasur pengurang tekanan

 Posisikan siump (puntung/yung bagian yang amputasi) pada kesejajaran tubuh yang

 Tempatkan stump bawah lutut (balow-the-knee) dalam posisi ekstensi

 Hindan meletakkan stwnp pada posisi menggantung untuk menurunkan edema dan stasis vaskuler Hindari mengganti balutan stump segera setelah operasi selama tidak ada rembesan atau tanda infeksi.

 Balut stump sesuai kebutuhan

 Buat stump agar berbentuk kerucut melalui pembalutan (wrapping) agar sesuai prostesis

 Lakukan pereda nyeri non faramologis (mus. TENS, phonophoresis, pernyatan), sesuar kebutuhan

 Fasilitasi nenghadapi proses berduka karena kehilangan bagian tubuh

 Motivasi merawat stump secara mandiri

 Diskusikan tujuan jangka panjang program rehabilitas (mis.berjalan tanpa alat pendukung)

Edukasi

 Jelaskan bahwa nyeri phantom dapat terjadi beberapa minggu setelah pembedahan dan dapat dipicu oleh tekanan pada area lain

 Anjurkan menghindari duduk dalam waktu tama

 Ajarkan latihan pascaoperasi (mus. latihan rentang gerak, latihan napas, dan rrinng karikanan) Ajarkan perawatan diri setelah pulang dari numah sakit

 Ajarkan tanda dan gejala untuk dilaporkan ke fasiitas layanan kesehatan (mis. sakit kronis, kerusakan kulit. kesemutan, denyut nadi bdak teraba, suhu kukt yang dingin)

 Ajarkan merawat dan menggunakan prosthesis

Kolaborasi

 Rujuk ke layanan spesialis untuk modifikasi atau perawatan komplikasi prosthesis

 

 

 

Perawatan Area Insisi 1.14558

Definisi

Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka yang ditutup dengan Jahitan. kip. atau staples.

Tindakan

Observasi

 Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda dehisen atau eviserasi

 Identifikasi karakteristik drainase

 Monitor proses penyembuhan area insisi

 Monitor tanda dan gejala infeksi Terapeutik

 Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat

 Usap area insisi dan area yang bersih menuju area yang kurang bersih

 Bersihkan area di sekitar tempat pembuangan atau tabung drainase

 Pertahankan posisi tabung drainase

 Berikan salep antiseptik. jika perlu

 Ganti balutan luka sesuai jadwal

Edukasi

 Jelaskan prosedur kepada pasien, dengan menggunakan alat bantu

 Ajarkan mem'nimaikan tekanan pada tempat insisi

 Ajarkan cara merawat area insisi

 

Perawatan bayi l.10338

Definisi

Mengindentifikasi dan merawat kesehatan bayi

Tindakan

Observasi

- Monitor tanda – tanda vital bayi ( terutama suhu 36,5 c,37,5c)

Terapetik

- Memandikan bayi dengan suhu 21-24 c

- Memandikanbayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali dalam sehari

- Rawat tali pusat secara terbuka ( tali pusat tidak di bungkus apapun)

- Bersihkan pangkal tali pusat lidi kapas yang telah di beri air matang

- Kenakan popok bayi di bawah umbilikus jika tali pusat belum terlepas

- Lakukan pemijatan bayi

- Ganti popok bayi jika basah

- Kenakan pakaian bayi dari bawah katun

Edukasi

Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi

- Anjurkan ibu cara merawat bayi dirumah

- Anjurkan cara pemberian makanan pendamping asi pad bayi >6 bulan

 

 

 

 

PERAWATAN DIALISIS I.03131

Definisi

Mengindentifikasi dan merawat pasien yang akan memilih terapi dialisis sebagai pilihan penanganan gagal ginjal

Tindakan

Observasi

- Identifikasi gejala – gejala dan tanda-tanda dialisis ( mis.pemeriksaan fisik, laboratorium, pemeriksaan penunjang lainnya)

Teraeutik

- Diskusikan tentang pilihan terapi dialisis ( hemodialisis,peritoneal dialisis)

- Berikan kesempatan dan waktu untuk memutuskan pilihan terapi dialisis

- Dampingi pasien dan keluarga dalam proses pengambilan keputusan

- Siapkan psikis dan fisik pasien yang akan dilakukan dialisis

- Monitor keefektifan terapi dialisis

- Catat perkembangan pasien

Edukasi

- Jelaskan kekurangan dan kelebihan masing-masing terapi dialisis

 

 

 

 

PERAWATAN EMBOLI PARU l.02074

DEFINISI

Mengindentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami oklusi sirklusi pulmonal

TINDAKAN

OBSERVASI

- Monitor perubahan status respirasi dan kardovaskuler (mis. Mengi,hemoptisis,dispnea,takipnea,takikardi,sinkop)

- Monitor nyeri dada,bahu,punggung atau nyeri pleura (mis, intensitas,lokasi,radiasi,durasi dan faktor yang memperberat dan mengurangi)

- Monitor gejala oksigenasi jaringan yang tidak adekuat (mis, pucat,sianosis,CRT,melambat)

- Monitor bayi napas tambahan

- Monitor tanda dan gejala gagal napas (mis. Pa02 rndah,paC02 meningkat,kelelahan otot pernapasan)

- Monitor efek samping antikoagula

TERAPEUTIK

- Pasangkan kaus kaki elastis,jika perlu

- Pasangkan kaus kaki kompresi pneumatik intermiten selama 15-20 menit setiap 8 jam

- Hindari akses intravena antekubiti

- Lakukan rentang gerak aktif atau pasif

- Ubah posisi setiap 2 jam

EDUKASI

- Jelaskan mekanisme terjadinya emboli paru

- Ajarkan teknik napas dalam

- Ajarkan pentingnya antikoagula selama 3 bulan

- Ajarkan pencegahan tromboemboli berulang

- Ajarkan menggerakan kaki fleksi dan ekstensi 10 kali setiap jam,jika perlu

KOLABORASI

- Kolaborasi pemberi terapi trombolitik (mis. Treptokinase, urokinase, aktivase)

- Kolaborasi pemberian antikoagula dosis rendah dan anti-platelet dosis tinggi (mis.infark heparin,clopidogrel,warfarin,aspirin,dipiridomal, desktran)

- Kolaborasi pemeriksaan diagnostikuntuk menepis gejala penyakit yangserupa( mis. Infark miokard akut, perikarditis,diseksi oarta,pmeumenia,pneumotoraks ulkus peptikum,ruptur, gastiritis)

 

 

 

 

 

PERAWATAN EMBOLI PERIFER I.02074

DEFINISI

Mengindentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami oklusi perifer

TINDAKAN

OBSERVASI

- Periksa sirkulasi perifer secara menyeluruh (mis. Pulsasi perifer,edema,pengisian kapiler,warna,dan suhu ekstermitas)

- Monitor nyeri pada area yang terkena

- Monitor tanda –tanadapenurunan sirkulasi vena (mis. Peningaktan lingkar ekstremitas, bengkak dan nyeri tekan, peningkatan nyeri pada posisi tergantung, nyeri menetap saat pengerakan ekstremitas, vena teraba keras, pembesaran vena superfisial, kram, merah danhangat, mati rasa dan kesemutan, perubahan warna kulit,demam)

- Monitor waktu prothrombin (PT) dan waktu tromboplastin parsial (PTT)

- Monitor efek samping antikoagula

TERAPEUUTIK

- Tinggikan daerahyang cidera 20 derajat di atas jantung

- Gunakan kaki elastis

- Gunakan kaus kaki kompersi pneumatik intermiten, jika perlu

- Lepaskan kaus kaki elastis atau kompersi pneumatik intermiten selama 12-20 menit setiap 8 jam

- Lakukan rentang gerakaktif atau pasif

- Ubah posisi setiap 2 jam

- Hindari akses intravena antekubiti

- Hindari memijat atau mengompres otot yang cidera

EDUKASI

- Jelaskan mekanisme terjadinya emboli perifer

- Anjurkan tidak duduk menyilangkan kaki atau kaki dalam bentuk lama

- Anjurkan menghindari manuver valsava

- Anjurkan cara mencegah emboli perifer (mis. Jalan kaki, minum banyak cairan,hindari alkohol, hindari imobilitas jangka panjang,kaki yang tergantung)

- Ajarkan pentingnya antikoagula selama 3 bulan

KOLABORASI

- Kolaborasi pemberian antioagulan

- Kolaborasi pemberian prometazin dalam NaCI 0,9% 25-50 cc secara lambat dan hindari pengenceran kurang dari 10cc

- Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah dan anti –platelet dosis tinggi ( mis. Heparin, clopidogrel,warfarin,aspirin,dipiridamol,dekstran)

 

 

 

 

 

PERAWATAN GIPS I.05181

DEFINISI

Mengindentifikasi dan merawat pasien yang menjalani imobilisasi ekstermitas dengan gips

TINDAKAN

OBSERVASI

- Identifikasi perubahan sensasi atu peningkatan nyeri pada area fraktur

- Monitor tanda – tanda infeksi (mis.gips berbau,,ertima,demam)

- Monitor tanda – tanda gangguan sirkulasi atau fungsi neurologi (mis. Nyeri,pucat,nadi tidak teraba,parestesi,paralisis [5P])

- Monitor sirkulasi dan fungsi neurologis pada bagian proksimal dandistal dari lokasi pemasangan gips

- Monitor tanda – tanda drainase dari luka di bawah gips

- Periksa retak atau kerusakan pada gips

TERAPEUTIK

- Topang gips dengan bantal sampai gips kering

- Bersihkan kulit sekitar area pemasangan dari sisa material gips

- Atasi segara gangguan sirkulasi(mis. Reposisi gips, lakukan rentang gerak ekstremitas, hilangkan akibat tekanan gips)

- Posisikan gips pada bantal untuk mengurangi ketegangan

- Tinggikan ekstermitas terpasang gips di atas level jantung

- Gunakan arm slig untuk penopang, jika perlu

- Berikan bantalan (Padding) pada tepi gips

- Hindari meletakkan gips pada permukaanyang keras atau tajam selama masa pengeringan

- Hindari menekan gips salama masa pengeringan

- Hindari gips menjadi basah ( mis. Gunakan pelindung yang sesuai saat mandi atau kaus kaki atau sarung tangan pelindung)

KOLABORASI

- Informasikan gips akan terasa hangat selama proses pemasangan sampai kering

- Informasikan perlunya membatasi aktivitas selama masa pengeringan gips

- Anjurkan tidak menggaruk kulit bawah gips

- Anjurkan cara merawat gips

 

 

 

 

PERAWTAN INKONTINENSIA FEKAL I.04162

DEFINISI

Mengidentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran fases secara involunter (tidak disadari)

TINDAKAN

OBSERVASI

- Identifikasi penyebab inkontinensia fekal maupun psikologi (mis. Gangguan saraf motorik bawah,penurunan tonus otot, gangguan sfingter rektum,diare,kronis,gangguan kognitif,setres berlenihan)

- Identifakasi perubahan frekuensi defekasi dan kinsitensi fases

- Monitor keadekuatan evakuasi feses

- Monitor diet dan kebutuhan cair

- Monitor efek samping pemberian obat

TERSPEUTIK

- Bersihkan darah perianal dengan sabun dan air

- Jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian

- Laksanakan program latihan usus (bowel training) jika perlu

- Jadwalkan BAB di tempat tidur,jika perlu

- Berikan celana pelindung/ perlak/popok,sesuai kebutuhan

- Hindari makanan yang menyebabkan diare

EDUKASI

- Jelaskan Definisi,jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia fekal

- Anjurkan mencatat karakteristik fases

KOLOBORASI

- Kolaborasi pemberian obat diare (mis. Loperamide,atropin)

 

PERAWATAN INKONTINENSIA URINE I. 04163

DEFINISI

Mengindentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran urine secara involuter (tidak disadari)

TINDAKAN

OBSERVASI

- Indentifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. Disfungsi neurologis,gangguan mendula spinalis,gangguan refleks destrusor, obat- obatan,usia,riwayat operasi,gangguan fungsi kognitif)

- Indentifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensia urine yang dialaminya

- Monitor keefktifan obat,pembedahan dan terapi mobilitas berkemih

- Monitor kebiasaan BAK

TERAOEUTIK

- Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin

- Berikan pujian atas kebershian mencegah inkontinensia

- Buat jadwal komsumsi obat – obatan

- Ambil sempel urune untuk peeriksaan urine lengkap atau kultur

EDUKASI

- Jelaskan Definisi ,jenis inkontinensia,penyebab inkontinensia urine

- Jelaskan program penanganan inkontinensia urine

- Jelaskan jenis pemakaian dan lingkungan yang mendukung proses berkemih

- Anjurkan membatasi konsumsi cairan selama 2-3 jam menjelang tidur

- Anjurkan mamantau cairan keluar masuk serta pola eliminasi urine

- Anjurkan minum minimal 1500cc/hari jika tidak kontraindikasi

- Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda, teh dan coklat

- Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi

KOLABORASI

- Rujuk ke ahli inkontinensia

 

 

 

 

PERAWATAN INTEGRITAS KULIT I.11353

DEFINISI

Mengindentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan, kelembaban dan mencegah perkembangan mikroorganisme

TINDAKAN

OBSERVASI

- Indentifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan dirkulasi,perubahan status nutrisi,penurunan kelembaban,suhu lingkungan ekstrem,penurunan mobilitas)

TERAPEUTIK

- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring

- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,jika perlu

- Bersihkan perineal dengan air hangat,terutama selama priode diare

- Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering

- Gunakan produk barbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif

- Hindari produk berahan dasar alkohol pada kulit kering

EDUKASI

- Anjurkan menggunakan pelembab (mis.lotion,serum)

- Anjurkan minum air yang cukup

- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

- Ajurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem

- Anjurkan menggunakan tabir surya spf minimal 30 saat berada di rumah

- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

 

 

 

 

PERAWATAN JANTUNG I.02075

DEFINISI

Mengindentifikasi,merawat dan membatasi komplikasi akibat ketidak seimbangan anatara suplai dan konsumsi miokard

TINDAKAN

OBSERVASI

- Indentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispnea,kelelahan,edema,ortopnea,paroxysmal noctumal dyspnea,peningkatan CVP)

- Indentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung(meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis,palpitasi, ronkhi basah,oliguria,batuk,kilit pucat)

- Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik,jika perlu)

- Monitor intake dan output cairan

- Monitor berat badan setiap hari pada watu yang sama

- Monitor saturasi oksugen

- Monitor keluhan nyeri dada(mis,intensitas,lokasi,radiasi,durasi presivitasi yang mengurangi nyeri)

- Monitor EKG12 sadapan

- Monitor aritmia

- Monitor nilai laboratorium jantung(mis. Elektrolit ,enzim jantung,BNP,NT pro-BPN)

- Monitor fungsi alat pemicu jantung

- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas

- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat(mis. Beta blocker,ACE inhibitor,calcium channel blocker,digoksin)

TERAPEUTIK

- Posisikan pasien semi-fowler dan kaki kebawah atau posisi nyaman

- Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein,natrium,kolesterol,dan makanan tinggi lemak)

- Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten,sesuai indikasi

- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat

- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres,jika perlu

- Berikan dukungan emosional dan spiritual

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

EDUKASI

- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

- Anjurkan beraktivitas fisik secara terhadap

- Anjurkan berheti merokok

- Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian

- Anjurkan pasien dan kelurga pasien mengukur intake dan output carian harian

KOLABORASI

- Kolaborasi pemberian antiaritmia jika perlu

- Kolaborasi ke program rehabilitasi jantung

 

 

 

 

PERAWATAN JANTUNG AKUT I. 02076

DEFINISI

Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang baru mengalami episode ketidakseimbangan anatara ketersediaan dan kebutuhan oksigen miokard

TINDAKAN

OBSERVASI

- Identifikasi karakteristik nyeri dada( meliputi faktor pemicu dan perada,kualitas,lokasi,radiasi,skala,durasi dan frekuensi

- Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T

- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)

- Monitor elektrolit yang mendapat meningkatkan resiko aritmia (mis. Kalium,magnesium serum)

- Monitor enzim jantung (mis.CK,CK-MB,Troponin T,Troponin 1)

- Monitor saturasi oksigen

- Indentifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis. Skor TMI,killip,crusade)

TERAPEUTIK

- Pertahankan tirah baring minimal 12 jam

- Pasang akses intavena

- Puaskan hingga bebas nyeri

- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stres

- Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan

- Siapkan menajalani intervensi koroner perkutan,jika perlu

- Berikan dukungan emisional dan spiritual

EDUKASI

- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada

- Anjurkan menghindari manuver valsava (mis. Mengedan saat BAB atau batuk)

- Jelaskan tindakan yang dijalani pasien

- Anjurkan teknik menurunkan kecemasan dan kekuatan

KOLABORASI

- Kolaborasi pemberian antiplatelet,jika perlu

- Kolaborasi pemberian antiplatelet (mis. Nitrogliserin,beta blocker,calcium chennel blocker)

- Kolaborasi pemberian morfin,jika perlu

- Kolaborasi pemberian intotropik ,jika perlu

- Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver valsava (mis. Pelunak tinja,antiemetik)

- Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan jika perlu

- Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada,jika perlu

 

 

 

 

 

PERAWATAN JENAZAH I.O2O77

DEFINISI

Memberikan perawatan bagi pasien yang telah meninggal

TINDAKAN

OBSERVASI

- Identifikasi budaya dan kepercayaan dalam penatalaksaan tubuh jenazah

TERAPEUTIK

- Laporankan pada petugas terkait bahwa pasien telah meninggal (mis. Kepala ruangan,supervisor

- Rapatkan rahang dan tutup mata jenaza

- Posisikan lengan berada di samping tubuh atau disedekapkan (disesuaikan dengan agama atau kepercayaan yang dianut pasien)

- Lepaskan objek-objek eksternal dari tubuh (mis.kateter urin kateter intravena,sedapan monitor)

- Bersihkan tubuh jenazah secara menyeluruh

- Tutupi lubuh jenazah dengan kain bersih sampai kedagu atau kepala

- Berikan dukungan emosional dan spiritual bagi keluarga

- Berikan privasi jika keluarga ingin melihat jenazah pasien

- Berikan label pada barang –barang pribadi jenazah

- Pindahkan jenazah ke ruangan khusus atau ruang jenazah

- Fasilitasi keluarga menjalani proses berduka

EDUKASI

- Ajarkan melalui proses berduka secara bertahap,jika perlu

- Jelaskan prosedur adminitrasi penyerahan jenazah dan/atau barang-barang jenazah kepada keluarga

KOLABORASI

- Kolaborasi dengan rohaniawan sesuai dengan kebijakan institusi,jika perlu

 

 

 

 

PERAWATAN KAKI I.11354

DEFISINI

Mengidentifikasi dan merawat kaki untuk kperluan relaksasi,kebersihan dan kesehatan kulit

TINDAKAN

OBSERVASI

- Identifikasi perawatan kaki yang biasa dilakukan

- Periksa adanya iritasi ,retak,lesi,kapalan, kelaianan bentuk,atau edema

- Periksa adanya ketebalan kuku dan perubahan warna

- Monitor tingkat kelembaban kaki

- Monitor gaya berjalan dan distribusi berat pada kaki

- Monitor kebersihan dan kondisi umum sepatu dan kaus kaki

- Monitor neuropati perifer dengan tes monofilamen semmes weinstein

- Monitor kadar gula darah atau nilai HbA 1c<7%

TERAPEUTIK

- Keringkan sela-seka jari kaki

- Berikan pelembab kaki,sesuai kebutuhan

- Bersihkan dan /atau potong kuku,jika perlu

- Lakukan perawatan luka sesuai kebutuhan

EDUKASI

- Informasikan petingnya perawatan kaki

- Ajarkan cara mempersiapkan dan memotong kuku

- Ajarkan memakai sepatu dengan ukuran yang sesuai

- Anjurkan pemberian bubuk penyerap pelembaban ,jika perlu

- Anjurkan memeriksa bagian dalam sepatu sebelum di pasang

- Ajurkan memonitor suhu kaki dengan menggunakan bagian belakang dari tangan

- Anjurkan pentingnya pemeriksaan kaki,teutama saat sensasi berkurang

- Anjurkan menghindari penekanan pada kaki yang mengalami ulkus dengan menggunakan tongkat atau sepatu khusus

KOLABORASI

- Rujuk podiarist untuk memotong kuku yang menebal,

 

 

Perawatan Kanguru 1.14559

Definisi

Meiakukan tindakan merawat bayi melalui kontak kulit ke kulit antara orang tua dan bayi prematur yang sudah stabil.

Tindakan

Observasi

- Monitor faktor orang tua yang mempengaruhi keterlibatannya dalam perawatan

Terapeutik

- Pastikan status fisiologi bayi terpenuhi dalam perawatan

- Sediakan lingkungan yang tenang, nyaman, dan hangat

- Berikan kursi pada orang tua, jika perlu

- Posisikan bayi telungkup tegak lurus di dada orang tua

- Miringkan kepala bayi ke salah satu sisi kanan atau kiri dengan kepala sedikit tengadah (ekstensi)

- Hindari mendorong kepala bayi fleksi dan hiperekstensi

- Biarkan bayi telanjang hanya mengenakan popok, kaus kaki dan topi

- Posisikan Panggul dan lengan bayi dalam posisi fleksi

- Posisikan bayi diamankan dengan kain panjang atau pengikat lainnya

- Buat ujung pengikat tepat berada di bawah kuping bayi

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur perawatan kanguru

- Jelaskan keuntungan kontak kulit ke kulit orang tua dan bayi

- Anjurkan orang tua menggunakan pakaian yang nyaman dengan bagian depan terbuka

 

 

 

 

Perawatan Kateter Sentral Perifer l.02078

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat kateter yang diinsersikan secara perifer untuk mengakses sirkulasi sentral.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kebutuhan penggunaan kateter (mis. pemberian obat yang mengiritasi perifer)

 -Identifikasi ukuran dan jenis kateter yang sesuai

- Identifikasi vena yang mudah diakses (mis, vena basilika atau sefalika)

- Pastikan tidak ada kontraindikasi pemasangan (mis. vena tidak terlihat dan teraba, infeksi atau hematom pada kulit, sepsis, perdarahan abnormal)

- Monitor posisi ujung kateter dengan pemeriksaan sinar X

- Monitor komplikasi (mis. perdarahan, kerusakan saraf atau tendon, dekompresi jantung. distres pernapasan, atau emboli kateter)

 - Monitor tanda-tanda flebitis (mis. nyeri, kemerahan, kulit hangat dan edema)

Terapeutik

- Tentukan penempatan ujung kateter (mis. vena kava superior, vena bracheosefalikus, pembuluh darah aksilaris atau subklavia)

- Posisikan terlentang dengan lengan sejajar tubuh

- Ukur jarak penusukan kateter Siapkan daerah penusukan

- Minta menoleh ke arah lengan tempat insersi dengan dagu menyentuh dada

- Masukkan kateter dengan teknik steri

- Sambungkan extention tube dan lakukan aspirasi

- Bilas dengan menggunakan heparin dan nomal saline

- Fiksasi kateter dengan menggunakan dressing transparan steril

- Lakukan pelepasan kateter, sesuai indikasi

Edukasi

- Jelaskan tujuan, manfaat dan risiko pemasangan kateter sebelum pemasangan

- Anjurkan melaporkan tanda-tanda infeksi(mis. demam, menggigil, lokasi penusukan kering)

 

 

 

 

Perawatan Kateter Urine 1.04164

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat pasien yang menjalani kateterisasi u rine.

Tindakan

Observasi

- Monitor kepatenan kateter urine

- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran kemih

- Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran urine

- Monitor kebocoran kateter, selang dan kantung urine

- Monitor input dan output cairan (jumlah dan karakteristik)

Terapeutik

- Gunakan teknik aseptik selama perawatan kateter urine

- Pastikan selang kateter dan kantung urine terbebas dari lipatan

- Pastikan kantung urine diletakkan di bawah ketinggian kandung kemih dan tidak dilantai

- Lakukan perawatan perineal (perineal hygiene) minimal 1 kali sehari Lakukan irigasi rutin dengan cairan isotonis untuk mencegah kolonisasi bakteri

- Kosongkan kantung urine jika kantung urine telah terisi setengahnya

- Ganti kateter dan kantung urine secara rutin sesuai protokol atau sesuai indikasi

- Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan

- Jaga privasi selama melakukan tindakan

Edukasi

Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur, dan risiko sebelum pemasangan kateter

 

 

 

 

Perawatan Kehamilan Risiko Tinggi 1.14560

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat ibu yang berisiko selama masa kehamilan sesuai standar pelayanan yang telah ditetapkan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi faktor rsiko kehamilan (mis. diabetes, hipertensi, lupus eritmatosus, herpes, hepatitis, HIV, epilepsi)

- Identifikasi riwayat obstetris (mis. prematuritas, postmaturitas, preeklampsia, kehamilan multifetal, retardasi pertumbuhan intrauterine, abrupsi, plasenta previa, sensitisasi Rh, ketuban pecah dini, dan riwayat kelainan genetik keluarga)

- Identifikasi sosial dan demografi (mis, usia ibu, ras, kemiskinan, terlambat atau tidak ada perawatan prenatal, penganiayaan fisik, dan penyalahgunaan zat)

- Monitor status fisik dan psikososial selama kehamilan

Terapeutik

- Dampingi ibu saat merasa cemas

- Diskusikan seksualitas aman selama hamil

- Diskusikan ketidaknyamanan selama hamil

- Diskusikan persiapan persalinan dan kelahiran

Edukasi

- Jelaskan risiko janin mengalami kelahiran prematur

- Informasikan kemungkinan intervensi selama proses kelahiran (mis. pemantauan Janin elektronik intrapartum, induksi, perawatan SC)

- Anjurkan melakukan perawatan diri untuk meningkatkan kesehatan

- Anjurkan ibu untuk beraktivitas dan beristirahat yang cukup

- Ajarkan cara menghitung gerakan janin

- Ajarkan aktivitas yang aman selama hamil

- Ajarkan mengenali tanda bahaya (mis. pendarahan vagina merah terang, perubahan cairan ketuban, penurunan gerakan Janin, kontraksi sebelum 37 minggu, sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrik, dan penambahan berat badan yang cepat dengan edema wajah) Kolaborasi

- Kolaborasi dėngan spesialis jika ditemukan tanda dan bahaya kehamilan

 

 

 

 

Perawatan Kehamilan Trimester Kedua dan Ketiga 1.14561

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat ibu hamil pada minggu ke-14 sampai dengan kehamilan cukup bulan (38-40 minggu).

Tindakan

Observasi

- Monitor tanda-tanda vital

- Timbang berat badan Ukur tinggi fundus

- Periksa gerakan janin

- Periksa denyut jantung janin

Terapeutik

- Pertahankan postur tubuh yang benar

- Lakukan perawatan kebersihan gigi dan mulut secara teratur

- Jaga kuku tetap pendek dan bersih

- Jaga kebersihan vulva dan vagina

- Tinggikan kaki saat istirahat

- Berikan kompres hangat dan dingin pada punggung

- Libatkan keluarga untuk pemberian dukungan

Edukasi

- Anjurkan menghindari kelelahan

- Anjurkan menggunakan pakaian dalam berbahan katun dan tidak ketat

- Anjurkan menggunakan bra yang menyokong

- Anjurkan sepatu dan kaos kaki yang nyaman

- Anjurkan posisi duduk atau berdiri terlalu lama dan menyilangkan kaki pada lutut

- Anjurkan latihan fisik secara teratur

- Ajarkan teknik relaksasi

Kolaborasi

- Kolaborasi pemeriksaan USG

- Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (mis. Hb, protein, glukosa)

- Rujuk jika mengalami masalah atau penyulit kehamilan

 

 

 

 

Perawatan Kehamilan Trimester Pertama 1.15562

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat ibu hamil pada minggu pertama sampai dengan minggu ke-13 kehamilan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi faktor risiko kehamilan (mis. persalinan prematur, preeklampsia, DM)

- Identifikasi riwayat merokok, imunisasi masa kehamilan, penggunaan kontrasepsi

- Identifikasi riwayat keluarga terhadap kelainan kongenital

- Monitor tanda-tanda vital

- Timbang berat badan

- Ukur tinggi fundus

- Periksa gerakan janin

- Periksa denyut jantung janin

Terapeutik

- Lakukan skrining depresi pada kehamilan

- Lakukan perawatan gigi dan mulut secara teratur

- Motivasi makan porsi kecil tetapi sering

- Atur waktu istirahat di antara waktu aktivitas

- Batasi masukan cairan sebelum tidur

Edukasi

- Anjurkan tidak membiarkan perut kosong atau terlalu penuh

- Anjurkan mengkonsumsi karbohidrat kering dengan minuman hangat saat bangun tidur

- Ajurkan menghindari makanan yang banyak mengandung lemak, gas, bumbu yang merangsang mual

- Anjurkan menghentikan kebiasaan merokok

- Anjurkan menghindari aktivitas yang berlebihan

- Anjurkan melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur

- Anjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium (mis. Hb, glukosa, albumin, keton)

 

Kolaborasi

- Kolaborasi pemeriksaan USG untuk menentukan usia kehamilan

 

 

 

 

Perawatan Kenyamanan 1.08245

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat pasien untuk meningkatkan rasa nyaman.

TIndakan

Observasi

- Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. mual, nyeri, gatal, sesak)

- Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya

- Identifikasi masalah emosional dan spiritual

Terapeutik

- Berikan posisi yang nyaman

- Berikan kompres dingin atau hangat

- Ciptakan lingkungan yang nyaman

- Berikan pemijatan

- Berikan terapi akupresur

- Berikan terapi hipnosis

- Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan

- Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang diinginkan

Edukasi

- Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan

- Ajarkan terapi relaksasi - Ajarkan latihan pemapasan

- Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritus, antihistamin, jika perlu

 

 

 

 

Perawatan Kuku 1.11355

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat kuku agar bersih dan sehat serta tidak mengalami lesi kulit akibat perawatan kuku yang tidak tepat.

Tindakan

Observasi

- Monitor kebersihan dan kesehatan kuku

- Monitor perubahan yang terjadi pada kuku

Terapeutik

- Rendam kuku dengan air hangat

- Fasilitasi pemotongan dan pembersihan kuku, sesuai kebutuhan

- Bersihkan kuku dengan bahan alami (mis. air putih, lemon, belimbing wuluh)

- Bersihkan bagian bawah kuku dengan alat bantu pembersih kuku

- Oleskan minyak zaitun hangat pada kuku

- Lembabkan daerah sekitar kuku untuk mencegah kekeringan

- Fasilitasi mengoleskan cat kuku, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan memotong dan membersihkan kuku secara rutin

- Anjurkan mengkonsumsi makanan kaya biotin (mis. susu, telur, kacang-kacangan)

 

 

 

 

Perawatan Kulit Praoperasi 1.14563

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat kulit sekitar area operasi sebelum pelaksanaan operasi.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kondisi kulit di area operasi (mis. ruam, abrasi, laserasi)

Terapeutik

- Lakukan prosedur sedekat mungkin dengan waktu operasi

- Buka pakaian pada area yang akan dioperasi sampai 30 cm di sekitar area yang akan di insisi

- Cukur rambut pada area operasi

- Anjurkan melepas semua perhiasan

- Bersihkan kulit dengan menggosokkan sabun atau klorheksidin

- Gosok daerah kulit yang berlipat secara hati-hati

- Bersihkan cat kuku

- Keringkan area persiapan operasi dengan handuk bersih

Edukasi

- Jelaskan prosedur untuk menurunkan ansietas

 

 

 

 

Perawatan Lensa Kontak 1.06202

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat pasien yang menggunakan lensa kontak serta mencegah terjadinya masalah akibat pengunakan lensa kontak

Tindakan

Observasi

- Identifikasi tingkat pemahaman tentang perawatan lensa

- Monitor adanya lesi dan ekimosis di area sekitar mata

Terapeutik

- Cuci dan keringan tangan sebelum menyentuh lensa kontak

- Gunakan lensa kontak yang sesuai dengan kebutuhan

- Bersihkan dan rendam lensa kontak dengan cairan pembersih khusus untuk lensa kontak

- Gosok dengan lembut saat membersihkan lensa

- Hindari penggunaan lensa kontak selama 24 jam tanpa pernah dilepas

Edukasi

- Anjurkan merawat lensa kontak dengan benar, sesuai jenis lensa kontak

- Anjurkan melepas lensa kontak sebelum tidur, mandi dan berenang

- Anjurkan menghindari terpapar zat iritatif selama penggunaan kontak lensa (mis. debu, asap, sabun, semprotan)

- Anjurkan menggunakan kacamata proteksi UV atau pakai topi lebar jika sedang berada di bawah panas terik matahari

- Anjurkan melapor segera jika terjadi keluhan (mis. kemerahan, rasa sakit, robek berlebihan, perubahan pada mata dan ketidaknyamanan)

 

 

 

 

Perawatan Luka 1.14564

Definisi

Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta mencegah terjadinya komplikasi luka.

Tindakan

Observasi

- Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)

- Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik

- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan

- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu

- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan

- Bersihkan jaringan nekrotik Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu

- Pasang balutan sesuai jenis luka Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka

- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien

- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari

- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi

- Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneous), jika perlu

Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi

Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu - Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

 

 

 

 

Perawatan Luka Bakar 1.14565

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat luka akut dan luka kronik akibat trauma termal.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penyebab luka bakar

- Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat penanganan luka sebelumnya

- Monitor kondisi luka (mis. persentasi ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)

Terapeutik

- Gunakan teknik aseptik selama merawat luka

- Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan perdarahan

- Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka

- Bersihkan luka dengan cairan steril (mis. Naci 0,9%, cairan antiseptik)

- Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri

- Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat dan jenis balutan yang digunakan

- Gunakan modem dressing sesuai dengan kondisi luka (mis. hyrocolloid, polymer, crystaline cellulose)

- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/KGBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari

- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi

Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

Kolaborasi

- Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika pertu

- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

 

 

 

 

Perawatan Luka Tekan 1.14566

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat luka akibat penekanan pada tonjolan tulang.

Tindakan

Observasi

- Monitor kondisi luka (meliputi ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)

- Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka

 - Monitor status nutrisi (mis. asupan kalori, protein)

Terapeutik

- Bersihkan kulit di sekitar luka dengan sabun dan air

- Bersihkan luka bagian dalam dengan menggunakan NaCI 0,9%

- Lakukan pembalutan pada luka, jika perlu Oleskan salep, jika perlu

- Gunakan tempat tidur dan kasur khusus, jika pertu Pertahankan kepala tempat tidur pada posisi terendah yang dapat ditoleransi

- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien

- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkalkgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari

- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi

Edukasi

- Anjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit

- Anjurkan menghindari duduk dalam jangka waktu lama

- Ajarkan prosedur perawatan luka

Kolaborasi

- Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu

- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika pertu

 

 

Perawatan Mata I.06203

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat kesehatan mata serta mencegah terjadinya pembekakan pada mata.

Tindakan

Observasi

- Monitor adanya kemerahan, eksudat, atau ulserasi

- Monitor refleks kornea

Terapeutik

- Tutupi mata untuk mencegah diplopia

- Teteskan obat tetes mata, jika perlu

- Oleskan salep mata. jika perlu

- Plester kelopak mata agar tertutup, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan tidak menyentuh mata

- Anjurkan tidak terpapar debu dan polusi

- Anjurkan tidak terpapar dengan cahaya terang terlalu lama mis. televisi)

- Anjurkan menghindan penggunaan lensa kontak lebih dan 19 jam

- Anjurkan menghinduri membaca dengan pencahayaan redup

- Anjurkan mengkonsumsi makanan kaya vitamin A

- Anjurkan menggunakan kacamata proteksi UV atau pakai topi lebar jika bawah panas terik matahari

 

 

Perawatan Mulut I.11356

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat kesehatan mulut serta mencegah terjadinya komplikasi.

Tindakan

Observasi

- Identifikasl kondisi umum (mis. kesadaran, alat bantu napas, hemodinamik, gangguan koagulan. penggunaan obat antikoagulan. gigi palsu)

- Identifikasl kondisi oral (mis. luka, karies gigi, plak, sariawan, tumor)

- Monitor kebersihan mulut. lidah dan gusi

Terapeutik

- Pilih sikat gigi sesuai dengan kondisi pasien

- Hindari merawat mulut dengan sikat gigi jika mengalami trombositopenia

- Posisikan semi-Fowler atau Fowler

- Dekatkan alat-alat dalam jangkauan untuk melakukan perawatan mulut mandiri

- Fasilitasi menyikat gigi secara mandiri

- Bersihkan gigi palsu secara terpisah

- Sikat gigi minimal 2 kali sehari

- Sikat gigi dan arah gusi ka ke masing-masing gigi atas dan bawah

- Gunakan atat suction untuk menghisap cairan saliva di mulut pada pasien penurunan kesadaran

- Gunakan cairan chiorhexidino atau sesuai kebijakan institusi

- Gunakan benang untuk mengangkat plak yang tidak dapat dijangkau sikat gigi

- Berslhkan alat-alat yang telah dipergunakan

Edukasi

- Jelaskan prosedur tiridakan pada pasien dan keluarga

- Anjurkan mengganti sikat gigi setiap 3-4 bulan

- Anjurkan melakukan pemeriksaan gigi setiap 6 bulan

 

 

Perawatan Neonatus I.03132

Definsi

Mengidentifikasi dan merawat bayi setelah lahir sampai usia 28 hart.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kondisi awat bayi setelah lahir (mis. kecukupan bulan, air ketuban jernih atau bercampur mekonium. menangis spontan, tonus otot)

- Monitor tanda vital bayi (terutama suhu)

Terapeutik

- Lakukan inisiasi menyusui dini (IMD) segera setelah bayi lahir

- Berikan vitamin K 1 mg intramuskuler untuk mencegah perdarahan

- Mandikan salama 5-10 menit, minimal sekali sehari

- Mandikan dengan air hangat (36-37°C)

- Gunakan sabun yang mengandung provitamin B5

- Oleskan baby oil untuk mempertahankan kelembaban kulit

- Rawat tali pusat secara terbuka (Lidak dibungkus)

- Bersihkan tali pusat dengan air steril atau air matang

- Kenakan pakaian dan bahan katun

- Selimuti untuk mempertahankan kehangatan dan mencegah hipotermia

- Ganti popok segera jika basah

Edukasi

- Anjurkan tidak membubuhi apapun pada tali pusat

- Anjurkan ibu menyusui bayi setiap 2 jam

- Anjurkan menyendawakan bayi setelah disusul

- Anjurkan Ibu mencuci tangan sebelum menyentuh bayi

 

Perawatan Neurovaskuler I.06204

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat pasien yang gangguan sensasi dan sirkulasi pada ekstremitas.

Tindakan

Observasi

- Monitor perubahan wama kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan, keunguan, kehitaman)

- Monitor suhu ekstremitas (mis. panas, hangat, dingin)

- Monitor keterbatasan gerak ekstremítas (mis. aktif tanpa nyeri, aktif disertai nyeni, pasif tanpa nyeri, pasif disertal nyeri)

- Monitor perubahan sensasi ekstemitas (mis. penuh, parsial)

- Monitor adanya pembengkakan

- Monitor perubahan puisasi ekstremitas (mis. kuat, lemah, tidak teraba)

- Monitor capillary refill time

- Monitor adanya nyeri

 

- Monitor tanda-tanda vital

- Monitor adanya tanda-tanda sindrom kompartemen

Terapeutik

- Elevasikan ekstremitas (tidak melebihi level jantung)

- Pertahankan kesejajaran (align ment) anatomis ekstremitas

Edukasl

- Jelaskan pentinggnya melakukan pemantauan neurovaskuler

- Anjurkan rnenggerakkan ekstremitas secara rutin

- Anjurkan melapor jika monemukan perubahan abnormal pada pemantauan neurovaskuler

-Ajarkan cara melakukan pemantauan neurovaskuler

-Ajarkan latihan rentang gerak pasif/aktif

 

 

 

Perawatan Pasca Seksio Sesaria I.14567

Definisi

Mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada pasca persalinan seksio sesaria.

Tindakan

Observasi

- ldentifikasi riwayat kehamilan dan persalinan

- Monitor tanda-tanda vital ibu

- Monitor respon fisiologis (mis. nyeri, perubahan uterus, kepatenan jalan napas dan lokia)

- Monitor kondisi luka dan balutan

Terapeutik

- Diskusikan perasaan, pertanyaan dan perhatian pasien terkait pembedahan

- Pindahkan pasien ke ruang rawat nifas

- Motivasl mobilisasi diri 6 jam

- Fasilitasi kontak kulit ke kulit dengan bayi

- Berikan dukungan menyusul yang memadai,jika memungkfnkan

Edukasi

- Informasikan pada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dan bayi

- Ajarkan latihan ekstremitas, perubahan posisi. batuk dan napas dalam

- Anjurkan ibu cara menyusui. jika memungkinkan

- Anjurkan ibu mengkonsumsi nutnsi TKTP

 

 

 

Perawatan Pascaanetesi I.06205

Definisi

Mengidentifekasl dan merawat pasien setelah menjalani anestesi general atau regional.

Tindakan

Observasi

- Monitor fungsi respirasi (mis. kepatenen jalan napas. frekuensi napas dan saturasi oksigen)

- Monitor fungi kardiovaskuler (mis. frekuensi nadi, tekanan darah dan EKG)

- Monitor fungsi neurovaskuler (mis. pulsasi, motorik, sensorik)

- Monitor status mental (mis. tingkat kesadaran)

- Monitor suhu tubuh

- Monitor nyeri

- Monitor status cairan

- Monitor mual dan muntah

- Monitor haluaran dan pengosongan urine

- Monitor drainase dan perdarahan

Terapeutik

- Berikan privasi, sesual kebutuhan

- Sesuaikan ketinggian tempat tidur, sesuai kebutuhan

- Hangatkan tubuh pasien (mis. selimut penghangat elektrik, selimut kain) untuk mencegah hipotermia dan menggigil, sesuai kebutuhan

- Berikan stimulasi verbal atau taktil, jika perlu

- Lakukan pengokangan (restrain), jika perlu

- Berikan dukungan emosional kepada pesien dan keluarga. jika perlu

- Dapatkan laporan dan perawat kamar bedah dan penata/dokter anestesi

- Berikan oksigen

Edukasl

- Latih teknik napas dalam dan batuk

Kolaborasl

- Kolaborasl pembertan antiemetik

- Kolaborasl pemberian meperidine untuk pencegahan menggigil pascaanastesi

 

 

Perawatan Pascapersalinan I.0725

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat Ibu segera setelah melahinian sampa dengan enam mínggu.

Tindakan

Observasi

- Monitor tanda-tanda vital

- Monitor keadaan lokia (mis. warna, jumlah. bau dan bekuan)

- Periksa perineum atau robekan (kemerahan, edema, okimosis, pengeluaran, penyatuan jahitan)

- Monitor nyeri

- Monitor status pencemaan

- Monitor tanda Homan

- Identifikasi kemampuani¡bu merawat bayi

- ldentiflkasl adanya masalah adaptasi psikologis ibu postpartum

Terapeutik

- Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan

- Masase fundus sampal kontrakal kuat, jika perlu

- Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini

- Borikan kenyamanan pada ibu

- Fasilitasi ibu berkemih secara normal

- Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara optimal

- Diskusikan kebutuhan aktivitas dan istirahat selama masa postpartum

- Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologis ibu postpartum

- Diskusikan seksualitas masa postpartum

- Dlskusikan penggunaan alat kontrasepsi

Edukasi

- Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga

- Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara rutin

- Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat

- Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara nonfarmakologis (mis. teknik distraksi, imajinasi)

- Ajarkan ibu mengurangi masalah trombosis vena

Kolaborasi

- Rujuk ke konselor laktasi, jika perlu