Lepra / Kusta

 Lepra

No. ICPC-2 : A78 Infectious disease other/NOS No. ICD-10 : A30 Leprosy [Hansen disease] Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan

Lepra adalah penyakit menular, menahun dan disebabkan oleh Mycobacterium leprae yang bersifat intraselular obligat. Penularan kemungkinan terjadi melalui saluran pernapasan atas dan kontak kulit pasien lebih dari 1 bulan terus menerus. Masa inkubasi rata- rata 2,5 tahun, namun dapat juga bertahun-tahun.

Hasil Anamnesis (Subjective) Keluhan

Bercak kulit berwarna merah atau putih berbentuk plakat, terutama di wajah dan telinga. Bercak kurang/mati rasa, tidak gatal.  Lepuh pada kulit tidak dirasakan nyeri. Kelainan kulit tidak sembuh dengan pengobatan rutin, terutama bila terdapat keterlibatan saraf tepi.

Faktor Risiko

a. Sosial ekonomi rendah

b. Kontak lama dengan pasien, seperti anggota keluarga yang didiagnosis dengan lepra

c. Imunokompromais

d. Tinggal di daerah endemik lepra

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) Pemeriksaan Fisik

Tanda Patognomonis

a. Tanda-tanda pada kulit

Perhatikan setiap bercak, bintil (nodul), bercak  berbentuk plakat dengan kulit mengkilat atau kering bersisik. Kulit tidak berkeringat dan berambut. Terdapat baal pada lesi kulit, hilang sensasi nyeri dan suhu, vitiligo. Pada kulit dapat pula ditemukan nodul.

b. Tanda-tanda pada saraf

Penebalan nervus perifer, nyeri tekan dan atau spontan pada saraf, kesemutan, tertusuk-tusuk dan nyeri pada anggota gerak, kelemahan anggota gerak dan atau wajah, adanya deformitas, ulkus yang sulit sembuh.

Kerusakan saraf tepi biasanya terjadi pada saraf yang ditunjukkan pada gambar 1.4.

c. Ekstremitas dapat terjadi mutilasi

Untuk kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik, simbol-simbol pada gambar 1.5 digunakan dalam penulisan di rekam medik.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan mikroskopis kuman BTA pada sediaan kerokan jaringan kulit.

Gambar 1.4 Saraf tepi yang perlu diperiksa pada lepra/kusta

Gambar 1.5 Penulisan kelainan pemeriksaan fisik pada rekam medik Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis Klinis

Diagnosis ditegakkan apabila terdapat satu dari tanda-tanda utama atau kardinal (cardinal signs), yaitu:

a. Kelainan (lesi) kulit yang mati rasa

b. Penebalan saraf tepi yang disertai gangguan fungsi saraf

c. Adanya basil tahan asam (BTA) dalam kerokan jaringan  kulit (slit skin smear)

 

Sebagian besar pasien lepra didiagnosis berdasarkan pemeriksaan klinis.

Klasifikasi Lepra terdiri dari 2 tipe, yaitu Pausibasilar (PB) dan Multibasilar (MB)

Tabel 1.6 Tanda utama lepra tipe PB dan MB

Tanda Utama	PB	MB
Bercak Kusta	Jumlah 1-5	Jumlah >5
Penebalan saraf tepi disertai gangguan fungsi (mati rasa dan/ atau kelemahan otot, di daerah yang dipersarafi saraf yang bersangkutan)	Hanya 1 saraf	Lebih dari 1 saraf
Kerokan jaringan kulit	BTA negatif	BTA positif

Tabel 1.7 Tanda lain klasifikasi lepra

	PB	MB
Distribusi	Unilateral atau bilateral asimetris	Bilateral simetris
Permukaan bercak	Kering, kasar	Halus, mengkilap
Batas bercak	Tegas	Kurang tegas
Mati rasa pada bercak	Jelas	Biasanya kurang jelas
Deformitas	Proses  terjadi   lebih cepat	Terjadi      pada                       tahap lanjut
Ciri-ciri khas	-	Mandarosis, hidung pelana, wajah singa (facies leonina), ginekomastia pada pria

Gambar 1.6 : Alur diagnosis dan klasifikasi kusta

Diagnosis Banding Bercak eritema

a. Psoriasis

b. Tinea circinata

c. Dermatitis seboroik Bercak putih

a. Vitiligo

b. Pitiriasis versikolor

c. Pitiriasis alba Nodul

a. Neurofibromatosis

b. Sarkoma Kaposi

c. Veruka vulgaris Komplikasi

a. Arthritis.

b. Sepsis.

c. Amiloid sekunder.

d. Reaksi kusta adalah interupsi dengan episode akut pada perjalanan yang sangat kronis. Reaksi ini merupakan reaksi hipersensitivitas seluler (tipe 1/reversal) atau hipersentitivitas humoral (tipe 2/eritema nodosum leprosum/ENL).

Tabel 1.8  Faktor pencetus reaksi tipe 1 dan tipe 2

Reaksi Tipe 1	Reaksi Tipe 2
Pasien dengan bercak multipel dan diseminata, mengenai area tubuh yang luas serta keterlibatan saraf multiple	Obat             MDT,                        kecuali Lampren
Bercak luas pada wajah dan lesi dekat                   mata,                   berisiko                   terjadinya lagoftalmos karena reaksi	BI >4+
Saat                          puerpurium                     (karena peningkatan CMI). Paling tinggi 6 bulan pertama setelah melahirkan/ masa menyusui	Kehamilan awal (karena stress mental), trisemester ke-3, dan puerpurium (karena stress fisik), setiap masa kehamilan (karena infeksi penyerta)
Infeksi penyerta: Hepatitis B dan C	Infeksi                                            penyerta: streptokokus, virus, cacing, filarial, malaria
Neuritis atau riwayat nyeri saraf	Stres fisik dan mental
	Lain-lain seperti trauma, operasi,                                        imunisasi protektif, tes Mantoux positif kuat, minum kalium hidroksida

Tabel 1. 9 Perbedaan reaksi tipe 1 dan 2 kusta

No	Gejala Tanda	Reaksi tipe 1	Reaksi tipe 2
1.	Tipe kusta	Dapat terjadi pada kusta tipe PB maupun MB	Hanya pada kusta tipe MB
2.	Waktu timbulnya	Biasanya segera setelah pengobatan	Biasanya setelah mendapat pengobatan yang lama, umumnya lebih dari 6 bulan
3.	Keadaan umum	Umumnya baik, demam ringan (sub-febris) atau tanpa demam	Ringan sampai berat disertai kelemahan umum dan demam tinggi
4.	Peradangan di kulit	Bercak kulit lama menjadi lebih meradang (merah), bengkak, berkilat, hangat. Kadang- kadang hanya pada sebagian lesi. Dapat timbul bercak baru	Timbul nodus kemerahan, lunak dan nyeri tekan. Biasanya pada lengan dan tungkai. Nodus dapat pecah.
5.	Saraf	Sering terjadi, umumnya berupa nyeri saraf dan atau gangguan fungsi saraf. Silent neuritis (+)	Dapat terjadi
6.	Udem pada ekstrimitas	(+)	(-)
7.	Peradangan pada mata	Anastesi kornea dan lagoftalmos karena keterlibatan N. V dan N. VII	Iritis, iridosiklitis, galucoma, katarak, dll
8.	Peradangan pada organ lain	Hampir tidak ada	Terjadi pada testis, sendi, ginjal, kelenjar getah bening, dll

 

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan

a. Pasien diberikan informasi mengenai kondisi pasien saat ini, serta mengenai pengobatan dan pentingnya kepatuhan untuk eliminasi penyakit.

b. Kebersihan diri dan pola makan yang baik perlu dilakukan.

c. Pasien dimotivasi untuk memulai terapi hingga selesai terapi dilaksanakan.

d. Terapi menggunakan Multi Drug Therapy (MDT) pada:

1) Pasien yang baru didiagnosis kusta dan belum pernah mendapat MDT.

2) Pasien ulangan, yaitu pasien yang mengalami hal-hal di bawah ini:

a) Relaps

b) Masuk kembali setelah default (dapat PB maupun MB)

c) Pindahan (pindah masuk)

d) Ganti klasifikasi/tipe

e. Terapi pada pasien PB:

1) Pengobatan bulanan: hari pertama setiap bulannya (obat diminum di depan petugas) terdiri dari: 2 kapsul Rifampisin @ 300 mg (600 mg) dan 1 tablet Dapson/DDS 100 mg.

2) Pengobatan harian: hari ke 2-28 setiap bulannya: 1 tablet Dapson/DDS 100 mg. 1 blister obat untuk 1 bulan.

3) Pasien minum obat selama 6-9 bulan (± 6 blister).

4) Pada anak 10-15 tahun, dosis Rifampisin 450 mg, dan DDS 50 mg.

f. Terapi pada Pasien MB:

1) Pengobatan bulanan: hari pertama setiap bulannya (obat diminum di depan petugas) terdiri dari: 2 kapsul Rifampisin @ 300 mg (600 mg), 3 tablet Lampren (klofazimin) @ 100 mg (300 mg) dan 1 tablet dapson/DDS 100 mg.

2) Pengobatan harian: hari ke 2-28 setiap bulannya: 1 tablet lampren 50 mg dan 1 tablet dapson/DDS 100 mg. 1 blister obat untuk 1 bulan.

3) Pasien minum obat selama 12-18 bulan (± 12 blister).

4) Pada anak 10-15 tahun, dosis Rifampisin 450 mg, Lampren 150 mg dan DDS 50 mg untuk dosis bulanannya, sedangkan dosis harian untuk Lampren 50 mg diselang 1 hari.

g. Dosis MDT pada anak <10 tahun dapat disesuaikan dengan berat badan:

1) Rifampisin: 10-15 mg/kgBB

2) Dapson: 1-2 mg/kgBB

3) Lampren: 1 mg/kgBB

h. Obat penunjang (vitamin/roboransia) dapat diberikan vitamin B1, B6, dan B12.

i. Tablet MDT dapat diberikan pada pasien hamil dan menyusui. Bila pasien juga mengalami tuberkulosis, terapi rifampisin disesuaikan dengan tuberkulosis.

j. Untuk pasien yang alergi dapson, dapat diganti dengan lampren, untuk MB dengan alergi, terapinya hanya 2 macam obat (dikurangi DDS).

Tabel 1.10 Efek samping obat dan penanganannya

Masalah		Nama Obat	Penanganan
Ringan
Air seni berwarna		Rifampisin	Reassurance (Menenangkan penderita dengan penjelasan yang benar) Konseling
Perubahan warna kulit menjadi coklat		Clofazimin	Konseling
Masalah gastrointestinal		Semua obat (3 obat dalam MDT)	Obat diminum bersamaan dengan makanan (atau setelah makan)
Anemia		Dapson	Berikan tablet Fe dan Asam folat
Serius
Ruam kulit yang gatal		Dapson	Hentikan Dapson, Rujuk
Alergi urtikaria		Dapson atau Rifampisin	Hentikan keduanya, Rujuk
Ikterus (kuning)		Rifampisin	Hentikan Rifampisin, Rujuk
Syok, purpura, gagal ginjal		Rifampisin	Hentikan Rifampisin, Rujuk
Syok, purpura, gagal ginjal	Rifampisin			Hentikan Rifampisin, Rujuk

Terapi untuk reaksi kusta ringan, dilakukan dengan pemberian prednison dengan cara pemberian:

a. 2 Minggu pertama 40 mg/hari (1x8 tab) pagi hari sesudah makan

b. 2 Minggu kedua 30 mg/hari (1x6 tab) pagi hari sesudah makan

c. 2 Minggu ketiga 20 mg/hari (1x4 tab) pagi hari sesudah makan

d. 2 Minggu keempat 15 mg/hari (1x3 tab) pagi hari sesudah makan

e. 2 Minggu kelima 10 mg/hari (1x2 tab) pagi hari sesudah makan

f. 2 Minggu keenam 5 mg/hari (1x1 tab) pagi hari sesudah makan

g. Bila terdapat ketergantungan terhadap Prednison, dapat diberikan Lampren lepas

Konseling dan Edukasi

a. Individu dan keluarga diberikan penjelasan tentang lepra, terutama cara penularan dan pengobatannya.

b. Dari keluarga diminta untuk membantu memonitor pengobatan pasien sehingga dapat tuntas sesuai waktu pengobatan.

c. Apabila terdapat tanda dan gejala serupa pada anggota keluarga lainnya, perlu dibawa dan diperiksakan ke pelayanan kesehatan.

Rencana tindak lanjut:

a. Setiap petugas harus memonitor tanggal pengambilan obat.

b. Bila terlambat, paling lama dalam 1 bulan harus dilakukan pelacakan.

c. Release From Treatment (RFT) dapat dinyatakan setelah dosis dipenuhi tanpa diperlukan pemeriksaan laboratorium.

d. Pasien yang sudah RFT namun memiliki faktor risiko: cacat tingkat 1 atau 2, pernah mengalami reaksi, BTA pada awal pengobatan >3 (ada nodul atau infiltrat), maka perlu dilakukan pengamatan semiaktif.

e. Pasien PB yang telah mendapat pengobatan 6 dosis (blister) dalam waktu 6-9 bulan dinyatakan RFT, tanpa harus pemeriksaan laboratorium.

f. Pasien MB yang telah mendapat pengobatan MDT 12 dosis (blister) dalam waktu 12-18 bulan dinyatakan RFT, tanpa harus pemeriksaan laboratorium.

g. Default

Jika pasien PB tidak mengambil/minum obatnya lebih dari 3 bulan dan pasien MB lebih dari 6 bulan secara kumulatif (tidak mungkin baginya untuk menyelesaikan pengobatan sesuai waktu yang ditetapkan), maka yang bersangkutan dinyatakan default. Pasien defaulter tidak diobati kembali bila tidak terdapat tanda-tanda klinis aktif. Namun jika memiliki tanda- tanda klinis aktif (eritema dari lesi lama di kulit/ ada lesi baru/ ada pembesaran saraf yang baru).

Bila setelah terapi kembali pada defaulter ternyata berhenti setelah lebih dari 3 bulan, maka dinyatakan default kedua. Bila default lebih dari 2 kali, perlu dilakukan tindakan dan penanganan khusus.

Kriteria Rujukan

a. Terdapat efek samping obat yang serius.

b. Reaksi kusta dengan kondisi:

1) ENL melepuh, pecah (ulserasi), suhu tubuh tinggi, neuritis.

2) Reaksi tipe 1 disertai dengan bercak ulserasi atau neuritis.

3) Reaksi yang disertai komplikasi penyakit lain yang berat, misalnya hepatitis, DM, hipertensi, dan tukak  lambung berat.

Peralatan

Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan BTA Prognosis

Prognosis untuk vitam umumnya bonam, namun dubia ad malam pada fungsi ekstremitas, karena dapat  terjadi  mutilasi,  demikian pula untuk kejadian berulangnya.

Referensi

a. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2012. Pedoman Nasional Pengendalian Penyakit Kusta. Jakarta. Kementerian Kesehatan RI. (Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan , 2012)

 b. Djuanda, A., Hamzah, M., Aisah, S. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima. Jakarta. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. (Djuanda, et al., 2007)