Demam Tifoid

Demam Tifoid

No ICPC-2 : D70 Gastrointestinal infection

No ICD-10 : A01.0 Typhoid fever

Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan

Demam tifoid banyak ditemukan di masyarakat perkotaan maupun di pedesaan. Penyakit ini erat kaitannya dengan kualitas higiene pribadi dan sanitasi lingkungan yang kurang baik. Di Indonesia bersifat endemik dan merupakan masalah kesehatan  masyarakat. Dari telaah kasus di rumah sakit besar di Indonesia,  tersangka demam tifoid menunjukkan kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun dengan rata-rata kesakitan 500/100.000 penduduk dan angka kematian antara 0.6–5% (KMK, 2006). Selain tingkat insiden yang tinggi, demam tifoid terkait dengan berbagai aspek permasalahan lain, misalnya: akurasi diagnosis, resistensi antibiotik dan masih rendahnya cakupan vaksinasi demam tifoid.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan

a. Demam turun naik terutama sore dan malam hari dengan pola intermiten dan kenaikan suhu step-ladder. Demam tinggi dapatterjadi terus menerus (demam kontinu) hingga minggu kedua.

b. Sakit kepala (pusing-pusing) yang sering dirasakan di area frontal

c. Gangguan gastrointestinal berupa konstipasi dan meteorismus atau diare, mual, muntah, nyeri abdomen dan BAB berdarah

d. Gejala penyerta lain, seperti nyeri otot dan pegal-pegal, batuk, anoreksia, insomnia

e. Pada demam tifoid berat, dapat dijumpai penurunan kesadaran atau kejang.

Faktor Risiko

a. Higiene personal yang kurang baik, terutama jarang mencuci tangan.

b. Higiene makanan dan minuman yang kurang baik, misalnya makanan yang dicuci dengan air yang terkontaminasi, sayuran

 

yang dipupuk dengan tinja manusia, makanan yang tercemar debu atau sampah atau dihinggapi lalat.

c. Sanitasi lingkungan yang kurang baik.

d. Adanya outbreak demam tifoid di sekitar tempat tinggal sehari- hari.

e. Adanya carrier tifoid di sekitar pasien.

f. Kondisi imunodefisiensi.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum biasanya tampak sakit sedang atau sakit berat.

b. Kesadaran: dapat compos mentis atau penurunan kesadaran (mulai dari yang ringan, seperti apatis, somnolen, hingga yang berat misalnya delirium atau koma)

c. Demam, suhu > 37,5oC.

d. Dapat ditemukan bradikardia relatif, yaitu penurunan frekuensi nadi sebanyak 8 denyut per menit setiap kenaikan suhu 1oC.

e. Ikterus

f. Pemeriksaan mulut: typhoid tongue, tremor lidah, halitosis

g. Pemeriksaan abdomen: nyeri (terutama regio epigastrik), hepatosplenomegali

h. Delirium pada kasus yang berat Pemeriksaan fisik pada keadaan lanjut

a. Penurunan kesadaran ringan sering terjadi berupa apatis dengan kesadaran seperti berkabut. Bila klinis berat, pasien dapat menjadi somnolen dan koma atau dengan gejala-gejala psikosis (organic brain syndrome).

b. Pada penderita dengan toksik, gejala delirium lebih menonjol.

c. Nyeri perut dengan tanda-tanda akut abdomen Pemeriksaan Penunjang

a. Darah perifer lengkap beserta hitung jenis leukosis

Dapat menunjukkan: leukopenia / leukositosis / jumlah leukosit normal, limfositosis relatif, monositosis, trombositopenia (biasanya ringan), anemia.

b. Serologi

1) IgM antigen O9 Salmonella thypi (Tubex-TF)®

 

a) Hanya dapat mendeteksi antibody IgM Salmonella typhi

b) Dapat dilakukan pada 4-5 hari pertama demam

2) Enzyme Immunoassay test (Typhidot®)

a) Dapat mendeteksi IgM dan IgG Salmonella typhi

b) Dapat dilakukan pada 4-5 hari pertama demam

3) Tes Widal tidak direkomendasi

a) Dilakukan setelah demam berlangsung 7 hari.

b) Interpretasi hasil positif bila titer aglutinin O minimal 1/320 atau terdapat kenaikan titer hingga 4 kali lipat pada pemeriksaan ulang dengan interval 5 – 7 hari.

c) Hasil pemeriksaan Widal positif palsu sering terjadi oleh karena reaksi silang dengan non-typhoidal Salmonella, enterobacteriaceae, daerah endemis infeksi dengue dan malaria, riwayat imunisasi tifoid dan preparat antigen komersial yang bervariasi dan standaridisasi kurang baik. Oleh karena itu, pemeriksaan Widal tidak direkomendasi jika hanya dari 1 kali pemeriksaan serum akut karena terjadinya positif palsu tinggi yang dapat mengakibatkan over- diagnosis dan over-treatment.

c. Kultur Salmonella typhi (gold standard)

Dapat dilakukan pada spesimen:

1) Darah : Pada minggu pertama sampai akhir minggu ke-2 sakit, saat demam tinggi

2) Feses : Pada minggu kedua sakit

3) Urin :        Pada minggu kedua atau ketiga sakit

4) Cairan empedu : Pada stadium lanjut penyakit, untuk mendeteksi carriertyphoid

d. Pemeriksaan penunjang lain sesuai indikasi klinis, misalnya: SGOT/SGPT, kadar lipase dan amilase

Penegakan Diagnosis (Assessment) Suspek demam tifoid (Suspect case)

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala demam, gangguan saluran cerna dan petanda gangguan kesadaran. Diagnosis suspek tifoid hanya dibuat pada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.

 

Demam tifoid klinis (Probable case)

Suspek demam tifoid didukung dengan gambaran laboratorium yang menunjukkan tifoid.

Diagnosis Banding

Demam berdarah dengue, Malaria, Leptospirosis, infeksi saluran kemih, Hepatitis A, sepsis, Tuberkulosis milier, endokarditis infektif, demam rematik akut, abses dalam, demam yang berhubungan dengan infeksi HIV.

Komplikasi

Biasanya terjadi pada minggu kedua dan ketiga demam. Komplikasi antara lain perdarahan, perforasi usus, sepsis, ensefalopati, dan infeksi organ lain.

a. Tifoid toksik (Tifoid ensefalopati)

Penderita dengan sindrom demam tifoid dengan panas tinggi yang disertai dengan kekacauan mental hebat, kesadaran menurun, mulai dari delirium sampai koma.

b. Syok septik

Penderita dengan demam tifoid, panas tinggi serta gejala-gejala toksemia yang berat. Selain itu, terdapat gejala gangguan hemodinamik seperti tekanan darah turun, nadi  halus  dan cepat, keringat dingin dan akral dingin.

c. Perdarahan dan perforasi intestinal (peritonitis)

Komplikasi perdarahan ditandai denganhematoschezia. Dapat juga diketahui dengan pemeriksaan feses (occult blood test). Komplikasi ini ditandai dengan gejala akut abdomen dan peritonitis. Pada foto polos abdomen 3 posisi dan pemeriksaan klinis bedah didapatkan gas bebas dalam rongga perut.

d. Hepatitis tifosa

Kelainan berupa ikterus, hepatomegali, dan kelainan tes fungsi hati.

e. Pankreatitis tifosa

Terdapat tanda pankreatitis akut dengan peningkatan enzim lipase dan amilase. Tanda ini dapat  dibantu  dengan  USG  atau CT Scan.

f. Pneumonia

Didapatkan tanda pneumonia yang diagnosisnya dibantu dengan foto polos toraks

 

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan

a. Terapi suportif dapat dilakukan dengan:

1) Istirahat tirah baring dan mengatur tahapan mobilisasi

2) Menjaga kecukupan asupan cairan, yang dapat diberikan secara oral maupun parenteral.

3) Diet bergizi seimbang, konsistensi lunak, cukup kalori dan protein, rendah serat.

4) Konsumsi obat-obatan secara rutin dan tuntas

5) Kontrol dan monitor tanda vital  (tekanan  darah,  nadi, suhu, kesadaran), kemudian dicatat dengan baik di rekam medik pasien

b. Terapi simptomatik untuk menurunkan demam (antipiretik) dan mengurangi keluhan gastrointestinal.

c. Terapi definitif dengan pemberian antibiotik. Antibiotik  lini pertama untuk  demam  tifoid  adalah  Kloramfenikol,  Ampisilin atau Amoksisilin  (aman  untuk  penderita  yang  sedang  hamil), atau Trimetroprim-sulfametoxazole (Kotrimoksazol).

d. Bila pemberian salah satu antibiotik lini pertama dinilai tidak efektif, dapat diganti dengan antibiotik lain atau dipilih antibiotik lini kedua yaitu Seftriakson, Sefiksim, Kuinolon (tidak dianjurkan untuk anak <18 tahun karena dinilai mengganggu pertumbuhan tulang).

Tabel 3.2 Antibiotik dan dosis penggunan untuk tifoid

ANTIBIOTIKA		DOSIS	KETERANGAN
	atau IV, dosis tunggal selama 5 hari		anak. Pemberian PO/IV
Ampisilin & Amoksisilin	Dewasa: (1.5-2) gr/hr selama 7-10 hari Anak: 100 mg/kgbb/hari per oral atau intravena, dibagi 3 dosis, selama 10 hari.		Aman untuk penderita hamil Sering dikombinasi dengan kloramfenikol pada pasien kritis Tidak mahal Pemberian PO/IV
Kotrimok- sazole (TMP- SMX)	Dewasa: 2x(160-800) selama 7-10 hari Anak: Kotrimoksazol 4-6 mg/kgBB/hari, per oral, dibagi 2 dosis, selama 10 hari.		Tidak mahal Pemberian per oral
Kuinolon	Ciprofloxacin 2x500 mg selama 1 minggu Ofloxacin 2x(200-400) selama 1 minggu		Pefloxacin dan Fleroxacin lebih cepat menurunkan  suhu Efektif mencegah relaps dan kanker Pemberian peroral Pemberian pada anak tidak dianjurkan karena efek samping pada pertumbuhan tulang
Sefiksim	Anak: 20 mg/kgBB/hari, per oral, dibagi menjadi 2 dosis, selama 10 hari		Aman untuk anak Efektif Pemberian per oral
Thiamfenik ol	Dewasa: 4x500 mg/hari Anak: 50 mg/kgbb/hari selama 5-7 hari bebas panas		Dapat dipakai untuk anak dan dewasa Dilaporkan cukup sensitif pada beberapa daerah

Rencana Tindak Lanjut

a. Bila pasien dirawat di rumah, dokter atau perawat dapat melakukan kunjungan follow up setiap hari setelah dimulainya tatalaksana.

b. Respon klinis terhadap antibiotik dinilai setelah penggunaannya selama 1 minggu.

Indikasi Perawatan di Rumah

a. Persyaratan untuk pasien

1) Gejala klinis ringan, tidak ada tanda-tanda komplikasi atau komorbid yang membahayakan.

2) Kesadaran baik.

3) Dapat makan serta minum dengan baik.

4) Keluarga cukup mengerti cara-cara merawat dan tanda- tanda bahaya yang akan timbul dari tifoid.

5) Rumah tangga pasien memiliki dan melaksanakan sistem pembuangan eksreta (feses, urin, cairan muntah) yang memenuhi persyaratan kesehatan.

6) Keluarga pasien mampu menjalani rencana tatalaksana dengan baik.

b. Persyaratan untuk tenaga kesehatan

1) Adanya 1 dokter dan perawat tetap yang bertanggung jawab penuh terhadap tatalaksana pasien.

2) Dokter mengkonfirmasi bahwa penderita tidak memiliki tanda-tanda yang berpotensi menimbulkan komplikasi.

3) Semua kegiatan tata laksana (diet, cairan, bed rest, pengobatan) dapat dilaksanakan secara baik di rumah.

4) Dokter dan/atau perawat mem-follow up pasien setiap hari.

5) Dokter dan/atau perawat dapat berkomunikasi secara lancar dengan keluarga pasien di sepanjang masa tatalaksana.

Konseling dan Edukasi

Edukasi pasien tentang tata cara:

a. Pengobatan dan perawatan serta aspek lain dari demam tifoid yang harus diketahui pasien dan keluarganya.

b. Diet, jumlah cairan yang dibutuhkan,  pentahapan  mobilisasi, dan konsumsi obat sebaiknya diperhatikan atau dilihat langsung oleh dokter, dan keluarga pasien  telah  memahami serta mampu melaksanakan.

c. Tanda-tanda kegawatan harus diberitahu kepada pasien dan keluarga supaya bisa segera dibawa ke rumah sakit terdekat untuk perawatan.

Pendekatan Community Oriented

Melakukan konseling atau edukasi pada masyarakat tentang aspek pencegahan dan pengendalian demam tifoid, melalui:

a. Perbaikan sanitasi lingkungan

b. Peningkatan higiene makanan dan minuman

c. Peningkatan higiene perorangan

d. Pencegahan dengan imunisasi Kriteria Rujukan

a. Demam tifoid dengan keadaan umum yang berat (toxic typhoid).

b. Tifoid dengan komplikasi.

c. Tifoid dengan komorbid yang berat.

d. Telah mendapat terapi selama 5 hari namun belum tampak perbaikan.

Peralatan

Poliklinis set dan peralatan laboratorium untuk melakukan pemeriksaan darah rutin dan serologi.

Prognosis

Prognosis adalah bonam, namun adsanationam dubia ad bonam, karena penyakit dapat terjadi berulang.

Referensi

a. Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 364/Menkes/SK/V/2006 tentang Pedoman Pengendalian Demam Tifoid. (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, t.thn.)

b. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4 ed. Vol. III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. (Sudoyo, et al., 2006)

c. Feigin RD, Demmler GJ, Cherry JD, Kaplan SL. Textbook of pediatric infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004. (Feigin, et al., 2004)

d. Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia: Churchill & Livingstone; 2003. (Long, et al., 2003)

e. Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL. Krugman’s infectious disease of children. 11th ed. Philadelphia: Mosby; 2004. (Gershon, et al., 2004)

 

f. Pomerans AJ, Busey SL, Sabnis S. Pediatric decision making strategies. WB Saunders: Philadelphia; 2002. (Pomerans, et al., 2002)

g. CDC. Typhoid fever. 2005.

www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/typhoidfever_g.htm

(Center for Disease and Control, 2005)

h. Kalra SP, Naithani N, Mehta SR, Swamy AJ. Current trends in the management of  typhoid fever. MJAFI. 2003;59:130-5. (Kalra, et al., 2003)

i. Tam FCH, King TKW, Wong KT, Leung DTM, Chan RCY, Lim PL. The TUBEX test detects not only typhoid-specific antibodies but also soluble antigens and whole bacteria. Journal of Medical Microbiology. 2008;57:316-23. (Tam, et al., 2008)

j. Beig FK, Ahmadz F, Ekram M, Shukla I. Typhidot M and Diazo test vis-à-vis blood culture and Widal test in the early diagnosis of typhoid fever in children in a resource poor setting. Braz J Infect Dis. 2010;14:589-93. (Beig, et al., 2010)

k. Summaries of infectious diseases. Dalam:  Red  Book  Online 2009. Section 3.

http://aapredbook.aappublications.org/cgi/content/full/2009/1/ 3.117 (Anon., 2009)