Asuhan Keperawatan individu 10 besar penyakit Puskesmas

 

 

 

 

 

 

 

ASKEP INDIVIDU

10 BESAR PENYAKIT DI PUSKESMAS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BRONKO PNEUMONIA

A.      Masalah yang lazim muncul pada klien

1.       Bersihkan jalan nafas tidak efektif

2.       Pola nafas tidak efektif

3.       Gangguan pertukaran gas

4.       Disfungsi respon penyapihan ventilator

5.       Resiko aspirasi

6.       PK : Syok Septika

7.       Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

8.       Hipertema

B.      Discharge Planning

1.       Evaluasi kesiapan untuk pulang. Faktor yang dikaji adalah sebagai berikut :

Ø  Status pernafasan yang stabil

Ø  Masukan nutrisi dan pertumbuhan yang adekuat

Ø  Kebutuhan obat yang stabil

Ø  Rencana pengobatan medis yang realistic untuk di rumah

a.       Orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan

b.       Sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan

c.       Orang tua memiliki dukungan social dan financial yang dibutuhkan

d.       Keperluan perawat di rumah dan istirahat disediakan

2.       Beri intruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :

a.       Penjelasan tentang penyakit

b.       Bagaimana memantau tanda-tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya

c.       Kebutuhan makan perorangan

d.       Kebutuha bayi sehat

e.       Kapan harus memanggil dokter

f.        Bagaimana melakukan resusitau jantung paru

g.       Penggunaan peralatan di rumah dan pemantauan

h.       Bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan

i.         Pencegahan infeksi

j.         Pentingnya daerah bebas rokok

k.       Aktivitas perkembangan yang tepat

l.         Pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi

m.     Sumber dikomunitas dan sarana pendukung yang ada

3.       Lakukan program tindak lanju untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan khusus lainnya yang sifatnya terus menerus

a.       Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksaan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan

b.       Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga

C.      Nursing Care Plan

NO	DIAGNOSA	NOC	NIC
1.	Bersihkan jalan nafas tidak efektif Definisi : Ketidak mampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.   Batasan karakteristik : -   Dispneu, penurunan suara nafas -   Orthopneu -   Chyanosis -   Kelainan suara nafas (rales, wheezing) -   Kesulitan berbicara -   Batuk, tidak efekotif atau tidak ada -   Mata melebar -   Produksi sputum -   Gelisah -   Perubahan frekuensi dan irama nafas   Faktor-faktor yang berhubungan : -   Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif, POK, infeksi -   Fisiologis : disfungsi neouromuskuler hyperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma -   Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mucus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.	NOC : “ Respiratory status : Ventilation “ Respiratory status : Airway potency “ Aspiration Control   Kriteria Hasil : “ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) “ Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) “ Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas	NIC : Airway suction : Ø Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning Ø Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning Ø Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Ø Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan Ø Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Ø Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan Ø Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Ø Monitor status oksigen pasien Ø Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Ø Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll   Airway Management Ø Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Ø Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Ø Indetifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Ø Pasang mayo bila perlu Ø Lakukan fisioterapi dada jika perlu Ø Keluarkan secret dengan batuk atau suction Ø Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Ø Lakukan suction pada mayo Ø Berikan bronkodilator bila perlu Ø Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab Ø Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Ø Monitor respirasi dan tatus O2
2.	Pola nafas tidak efektif Definisi : pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik Ø Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Ø Penurunan tekanan udara per menit Ø Menggunakan otot pernafasan tambahan Ø Nasal faring Ø Dispnea Ø Orthopnea Ø Perubaha penyimpangan dada Ø Nafas pendek Ø Asssumtion of 3-point Ø Pernafasan pursed-lip Ø Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Ø Peningkatan diameter anterior-porterior Ø Pernafasan rata-rata/minimal -       Bayi : < 25 atau > 60 -       Usia 1 – 4 : < 20 atau > 30 -       Usia 5 – 14 : < 14 atau > 25 -       Usia > 14 : < 11 atau > 24 Ø Kedalaman pernafasan -       Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat -       Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Ø Timing rasio Ø Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : -       Hiperventilasi -       Deformitas tulang -       Kelainan bentuk dinding dada -       Penurunan energi / kelelahan -       Perusakan / pelemahan muskulo-skeletal -       Obesitas -       Posisi tubuh -       Kelelahan otot pernafasan -       Hipoventilasi sindrom -       Nyeri -       Kecemasan -       Disfungsi neuromuskuler -       Kerusakan persepsi/kognitif -       Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang -       Imaturitas neurologis	NOC : “ Respiratory status : Ventilation “ Respiratory status : Airway potency “ Aspiration Control   Kriteria Hasil : “ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) “ Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) “ Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	Airway Management : Ø Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift jaw thrust bila perlu Ø Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Ø Indetifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Ø Pasang mayo bila perlu Ø Lakukan fisioterapi dada jika perlu Ø Keluarkan secret dengan batuk atau suction Ø Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Ø Lakukan suction pada mayo Ø Berikan bronkodilator bila perlu Ø Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab Ø Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Ø Monitor respirasi dan tatus O2 Terapi Oksigen : Ø Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Ø Pertahankan jalan nafas yang paten Ø Atur peralatan oksigen Ø Monitor aliran oksigen Ø Pertahakan posisi pasien Ø Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi Ø Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigensi Vital sign management : Ø Monitor TD, nadi, suhu dan RR Ø Catat adanya fluktuasi tekanan darah Ø Monitor VS saat pasien terbaring, duduk atau berdiri Ø Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan Ø Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama dan setelah aktivitas Ø Monitor kualitas dari nadi Ø Monitor frekuensi dan irama pernafasan Ø Monitor suara paru Ø Monitor pola pernafasan abnormal Ø Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit Ø Monitor cianosis perifer Ø Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Ø Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3	Gangguan pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigensi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membrane kapiler alveoli Batasan karakteristik : Ø Gangguan penglihatan Ø Penurunan CO2 Ø Takikardi Ø Hiperkapnia Ø Keletihan Ø Somnolen Ø Iritabilitas Ø Hypoxia Ø Kebingungan Ø Dyspneo Ø Nasal faring Ø AGD normal Ø Sianosis Ø Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Ø Hipoksemia Ø Hiperkarbia Ø Sakit kepala ketika bangun Ø Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor-faktor yang berhubungan -          Ketidak seimbangan perfusi ventilasi -          Perubahan membrane kapiler alveolar	NOC : Ø Respiratory status : Gas exchange Ø Respiratory : Ventilation Ø Viatl sign status Kriteria hasil : Ø Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Ø Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan Ø Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Ø Tanda-tanda vital dalam rentang normal	NIC : Airway management : Ø Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Ø Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Ø Idrntifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Ø Pasang mayo bila perlu Ø Lakukan fisioterapi bila perlu Ø Keluarkan secret dengan batuk atau suction Ø Auskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan Ø Lakukan suction pada mayo Ø Berikan bronkodilator bila perlu Ø Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab Ø Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Ø Monitor konsentrasi dan status O2 Respiratory Monitoring : -          Monitor rata-rata, kedalam, irama dan usaha respirasi -          Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals -          Monitor suara nafas seperti dengkur -          Monitor pola nafas bradipnea, takipnea, kussmaul, hyperventilasi, cheyne stokes, biot -          Catat lokasi trakea -          Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis) -          Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan suara tambahan -          Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhl pada jalan nafas utama -          Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
4	Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topik spesifik. Batasan karakteristik : Memverbalisasikan adanya masalah ketidak akuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai Tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan. Batasa karakteristik 1.       Berat a.       Penurunan gas darah arteri dari batas normal b.       Peningkatan frekuensi pernafasan secara signifikan dari batas normal c.       Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mm Hg) d.       Peningkatan denyut jantung dari batas normal (2 x/menit) e.       Pernafasan abdomen paradoks f.        Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas g.       Sianosis h.       Penurunan tingkat kesadaran i.         Nafas dangkal 2.       Sedang a.       TD sedikit meningkat < 20 mmHg b.       Peningkatan frekuensi pernafasan < 5 x/menit c.       Denyut nadi sedikit meningkat < 20 x/menit d.       Pucat, sianosis e.       Kecemasan, diaporesis, mata melebar 3.       Ringan a.       Hangat b.       Kegelisahan, kelelahan c.       Tidak nyaman untuk bernafas Faktor-faktor yang berhubungan : Psikologi : a.       Pasien merasa tidak efektif untuk penyapihan b.       Tidak berdaya c.       Cemas, putus asa, takut d.       Deficit pengetahuan e.       Penurunan motivasi f.        Penurunan harga diri Situasional a.       Episode masalah tidak terkontrol b.       Riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c.       Lingkungan yang kurang baik riwayat tergantung ventlator > 4 hari – 1 minggu d.       Ketidak cocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e.       Ketidakadekuatan dukungan social Fisiologi a.       Nutrisi yang tidak adekuat b.       Gangguan pola tidir c.       Ketidak nyamanan atau nyeri tidak terkontrol d.       Bersihkan jalan nafas tidak efektif	NOC : -          Knowledge : disease process -          Knowledge : Health Behavior Kriteria Hasil Ø  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi Ø Respirotary status : Ventilatory Ø Vital sign Kriteria Hasil : Ø Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Ø Tanda-tanda vital dalam rentang normal	Teaching : disease process Ø  Berikan penilaian tentang tingkat Ø  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat Ø  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Ø  Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan Ø  Monitor adanya kegagalan respirasi Ø  Lakukan pengaturan monitor ventilasi secara rutin Ø  Monitor adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi Ø  Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas Ø  Gunakan teknik aseptic Ø  Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelm fisioterapi dada Ø  Tingkatkan intake dan cairan adekuat Mechanical Ventilation Weaning Ø  Monitor kapasitas vital, kekuatan inspirasi Ø  Pastikan pasien bebas dari tanda-tanda infeksi sebelum dilepas Ø  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat Ø  Suction jalan nafas Ø  Konsulkan ke fisioterapi dada Ø  Gunakan teknik relaksasi Airway Management Ø  Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu Ø  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Ø  Identidfikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Ø  Pasang mayo bila perlu Ø  Lakukan fisioterapi dada jika perlu Ø  Keluarkan secret dengan batuk atau suction Ø  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Ø  Lakukan suction pada mayo Ø  Berikan bronkodilator bila perlu Ø  Berikan pelembab udara (kassa NaCl lembab) Ø  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Ø  Monitor respirasi dan status CO2
6	Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya secret secret gastrointestinal, oropharingeal, benda-benda padat atau cairan kedalam tracheabronkial. Faktor-faktor Resiko : -          Peningkatan tekanan dalam lambung -          Selang makanan -          Situasi yang menghambat -          Elevasi tubuh bagian atas -          Penurunan tingkat kesadaran -          Adanya tracheostomy atau selang endotracheal -          Keperluan pengobatan -          Adanya kawat pada rahang -          Peingkatan residu lambung -          Menurunnya fungsi sfingter esofagus -          Gangguan menelan -          NGT -          Operasi/trauma wajah, mulut, leher -          Batuk dan gag reflek -          Penurunan mobilitas gastrointestinal -          Lambatnya pengosongan lambung	NOC : Ø Respiratory Status Ventilation Ø Aspiration control Ø Swallowing Status Kriteria Hasil : Ø Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal Ø Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi dan mampu melakukan oral hygiene Ø Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal	NIC : Aspiration precaution Ø  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan Ø  Monitor status paru Ø  Pelihara jalan nafas Ø  Lakukan suction jika diperlukan Ø  Cek nasogastrik sebelum makan Ø  Hindari makan kalau residu masih banyak Ø  Potong makanan kecil-kecil Ø  Haluskan obat sebelum pemberian Ø  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
7	PK : Syok Septik	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik	a.       Pantau adanya tanda dan gejala syok septic b.       Kolaborasi, pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium kultur/ sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi elektrolit
8	Hipertermia Definisi : Suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan karakteristik : Ø Kenaikkan suhu tubuh datas rentang normal Ø Seranga atau konvulsi (kejang) Ø Kulit kemerahan Ø Pertambahan RR Ø Takikardi Ø Saat disentuh tangan terasa hangat Faktor-faktor yang berhubungan : -       Penyakit /trauma -       Peningkatan metabolisme -       Aktivitas yang berlebih -       Pengaruh medikasi/anastesi -       Ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat -       Terpapar dilingkungan panas -       Dehidrasi -       Pakaian yang tidak tepat	NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Ø  Suhu tubuh dalam rentang normal Ø  Nadi dan RR dalam rentang normal Ø  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing merasa nyaman	NIC : Fever treathment Ø  Monitor suhu sesering mungkin Ø  Monitor IWL Ø  Monitor warna dan suhu kulit Ø  Monitor tekanan darah, nadi dan RR Ø  Monitor penurunan tingkat kesadaran Ø  Monitor WBC, Hb dan Hct Ø  Monitor intake dan ouput Ø  Berikan anti piretik Ø  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Ø  Selimuti pasien Ø  Lakukan lapid sponge Ø  Berikan cairan intravena Ø  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Ø  Tingkatkan sirkulasi udara Ø  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya mengigil Temperature regulation Ø  Monitor suhu minimal tiap 2 jam Ø  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Ø  Monitor TD, nadi dan RR Ø  Monitor warna dan suhu kulit Ø  Monitor tanda-tanda hipertemia dan hipotemi Ø  Tingkat intake cairan dan nutrisi Ø  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ø  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletuhan akibat panas Ø  Diskusi tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan Ø  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan amargency yang diperlukan Ø  Ajarkan indikasi  dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Ø  Berikan anti piretik jika perlu   Vital sign Monitoring Ø  Monitor TD, nadi, suhu dan RR Ø  Catat adanya fluktuasi tekanan darah Ø  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri Ø  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Ø  Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama, dan setelah aktivitas Ø  Monitor kualitas dari nadi Ø  Monitor frekuensi dan irama pernafasan Ø  Monitor suara paru Ø  Monitor pola pernafasan abnormal Ø  Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit Ø  Monitor sinoasis perifer Ø  Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Ø  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
9	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh   Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh   Batasan karakteristik : -          Berat badan 20% atau lebih di bawah ideal -          Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance) -          Membrane mukosa dan konjungtiva pucat -          Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan / mengunyah -          Luka inflamasi pada rongga mulut -          Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -          Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -          Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -          Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -          Miskonsepsi -          Kehilangan BB dengan makanan cukup -          Keengganan untuk makan -          Kram pada abdomen -          Tonus otot jelek -          Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -          Kurang berminat terhadap makanan -          Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -          Diare dan atau steatonhea -          Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -          Suara usus hiperaktif -          Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : ketidak mampuan pemasukan atau mencerna makanan dan mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan factor biologis, psikologis atau ekonomi	NOC : Ø  Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Ø  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Ø  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Ø  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Ø  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Ø  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management : Ø  Kaji adanya alergi makanan Ø  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Ø  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Ø  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Ø  Berikan substansi gula Ø  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ø  Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ø  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian Ø  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Ø  Berikan kalori tentang kebutuhan nutrisi Ø  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring Ø  BB pasien dalam batas normal Ø  Monitor adanya penurunan berat badan Ø  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Ø  Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan Ø  Monitor lingkungan selama makan Ø  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Ø  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Ø  Monitor turgor kulit Ø  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Ø  Monitor mual dan muntah Ø  Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan Kadar Ht Ø  Monitor makanan kesukaan Ø  Monitor pertumbuhan dan perkembangan Ø  Monitor pusat kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Ø  Monitor kalori dan intake nutrisi Ø  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral Ø  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

 

 

A S M A

 

A.      Masalah yang lazim muncul pada klien

1.       Bersihkan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme

2.       Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus

3.       Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

 

B.      Dischange Planning

1.       Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar-gambar

2.       Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah

3.       Hindari faktor pemicu : kebersihan lantai rumah, debu-debu, karpet, bulu binatang dan sebagainya

4.       Jelaskan tanda-tanda bahaya yang akan muncul

5.       Ajarkan penggunaan nebulizer

6.       Kerluarga perlu memahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian

7.       Ajarkan strategi control kecemasan, takut, stress

8.       Jelaskan pentingnya istirahat dan latihan, termasuk latihan nafas

9.       Jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat

 

C.      Nursing Care Plan

NO	DIAGNOSA	NOC	NIC
1	Bersihkan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Definisi : Ketidak mampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mepertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan karakteristik : -          Dispneu, penurunan suara nafas -          Orthopneu -          Cyanosis -          Kelainan suara nafas (rales, wheeszing) -          Kesulitan berbicara -          Batuk, tidak efekkofit atau tidak ada -          Mata melebar -          Sproduksi sputum -          Gelisah -          Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan : -          Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif POK, infeksi -          Fisiologis :  disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma -          Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mucus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya aksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.	NOC : Ø  Respirotary status : Ventilation Ø  Respirotary status : Airway patency Ø  Aspiration Control Kriteria Hasil Ø  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Ø  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Ø  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas	NIC : Airway Management : Ø Buka jalan nafas, gunakan teknik chinlift atau jaw thrust bila perlu Ø Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Ø Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Ø Pasang mayo bila perlu Ø Lakukan fisioterapi dada jika perlu Ø Keluarkan secret dengan batuk atau suction Ø Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Ø Lakukan suction pada mayo Ø Berikan bronkodilator bila perlu Ø Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab Ø Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Ø Monitor respirasi dan status O2
2.	Gangguan pertukaran gas b/d spame bronkus. Gangguan penukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang menimbulkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. Definisi : kelebihan atau kekurangan oksigensi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membrane kapiler alveoli Batasan Karakteristik : -          Gangguan penglihatan -          Penurunan CO2 -          Takikardi -          Hiperkapnia -          Keletihan -          Somnnolen -          Iritabilitas -          Hypoxia -          Kebingungan -          Dyspnoe -          Nasal faring -          AGD normal -          Sianosis -          Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) -          Hipoksemia -          Hiperkarbia -          Sakit kepala ketika bangun -          Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor-faktor yang berhubungan : -          Keseimbangan perfusi ventilasi -          Perubahan membrane kapiler alvector	NOC : Ø  Despirotary status : Gas exchange Ø  Respirotary status : ventilation Ø  Viatl sign status Kriteria hasil : Ø  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigensi yang adekuat Ø  Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan Ø  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Ø  Tanda-tanda vital dalam rentang normal	NIC : Airway Management : Ø Buka jalan nafas, gunakan teknik chinlift atau jaw thrust bila perlu Ø Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Ø Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Ø Pasang mayo bila perlu Ø Lakukan fisioterapi dada jika perlu Ø Keluarkan secret dengan batuk atau suction Ø Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Ø Lakukan suction pada mayo Ø Berikan bronkodilator bila perlu Ø Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab Ø Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Ø Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring : ·       Monitor rata-rata, kedalam, irama dan usaha respirasi ·       Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals ·       Monitor suara nafas seperti dengkur ·       Monitor pola nafas bradipnea, takipnea, kussmaul, hyperventilasi, cheyne stokes, biot ·       Catat lokasi trakea ·       Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis) ·       Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan suara tambahan ·       Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhl pada jalan nafas utama ·       Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
3.	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh Batasan karakteristik : -          Berat badan 20% atau lebih dibawah ideal -          Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recommended Daily Allowance) -          Membrane mukosa dan konjungtiva pucat -          Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -          Luka, inflamasi pada rongga mulut -          Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan -          Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -          Perasaan ketidak mampuan untuk mengunyah makanan -          Miskonsepsi -          Kehilangan BB dengan makanan yang cukup -          Keengganan untuk makan -          Kram pada abdomen -          Tonus otot jelek -          Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -          Kurang berminat terhadap makanan -          Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -          Diare dan atau steatorhea -          Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -          Suara usus hiperaktif -          Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : ketidak mampuan pemasukkan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi	NOC : Ø  Nutrition status : Food and fluid intake Ø  Nutrition status : nutrient intake Ø  Weight control Kriteria hasil : Ø  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Ø  Berat badan sesuai dengan tinggi badan Ø  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Ø  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Ø  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management : Ø  Kaji adanya alergi makanan Ø  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Ø  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Ø  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Ø  Berikan substansi gula Ø  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ø  Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ø  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian Ø  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Ø  Berikan kalori tentang kebutuhan nutrisi Ø  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring Ø  BB pasien dalam batas normal Ø  Monitor adanya penurunan berat badan Ø  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Ø  Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan Ø  Monitor lingkungan selama makan Ø  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Ø  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Ø  Monitor turgor kulit Ø  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Ø  Monitor mual dan muntah Ø  Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan Kadar Ht Ø  Monitor makanan kesukaan Ø  Monitor pertumbuhan dan perkembangan Ø  Monitor pusat kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Ø  Monitor kalori dan intake nutrisi Ø  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral Ø  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

 

 

 

HYPERTENSI

 

A.      Masalah yang lazim muncul pada klien

1.       Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas, ventikuler, iskemia miokard

2.       Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidaksemimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

3.       Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebal

4.       Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

 

B.      Dischange Planning

1.       Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi

a.       Penjelasan mengenai hipertensi

b.       Pengobatan

c.       Batasan diet dan pengendalian berat badan

d.       Masukkan garam

e.       latihan

 

C.      Nursing Care Plan

NO	DIAGNOSA	NOC	NIC
1.	Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas, ventrikuler, iskemia miokard.	NOC : Ø  Cardiac Pump effectiveness Ø  Circulation status Ø  Vital sign Status	NIC : Cardiac care Ø Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi) Ø Catat adanya distrimia jantung Ø Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Ø Monitor status kardiovaskuler Ø Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Ø Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi Ø Monitor balance cairan Ø Monitor adanya perubahan tekanan darah Ø Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Ø Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Ø Monitor toleransi aktivitas pasien Ø Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Ø Anjurkan untuk menurunkan stress   Fluid management : Ø Timbang popok/pembalut jika diperlukan Ø Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Ø Monitor status hidrasi (kelembaban membrane, nadi adekuat, tekanan darah ortostatisk) jika diperlukan Ø Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan referensi cairan (BUN, HMT, osmolalitas urin) Ø Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP dan PCWP Ø Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Ø Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP, indikasi retensi vena leher, asites) Ø Monitor berat pasien sebelum dan sesudah dialysis Ø Kaji lokasi dan luas edema Ø Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian Ø Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi Ø Monitor status nutrisi Ø Berikan cairan Ø Kolaborasi pemberian deuretik sesuai program Ø Berikan cairan IV/sesuai dengan suhu ruangan Ø Dorong masukan oral Ø Berikan penggantian nasogastrik sesuai output Ø Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Ø Tawarkan snack (jus buah, buah segar) Ø Batasi masukkan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan serum Na <130 mq/l Ø Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Ø Kolaborasi dokter jika cairan berlebihan muncul memburuk Ø Atur kemungkinan tranfusi Ø Persiapan untuk tranfusi Fluid monitor : Ø Tentukan riwayat dan tipe intake cairan dan eliminasi Ø Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertermi, terapi deuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll) Ø Monitor berat badan Ø Monitor serum dan elektrolit urin Ø Monitor serum dan asmilalitas urine Ø Monitor BP, HR dan RR Ø Monitor tekanan darah orthostatic dan perubahan irama jantung Ø Monitor parameter hemodinamik infasif Ø Catat secara akurat intake dan out put Ø Monitor membrane mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus Ø Catat monitor warna, jumlah dan Ø Monitor adanya distensi leher, ronchi, edema perifer dan penambahan BB Ø Monitor tanda dan gejala dari edema Ø Beri cairan sesuai keperluan Ø Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urine Ø Lakuka hemodialisis bila perlu dan catat respon pasien Vital sign Monitoring Ø  Monitor TD, nadi, suhu dan RR Ø  Catat adanya fluktuasi tekanan darah Ø  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri Ø  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Ø  Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama, dan setelah aktivitas Ø  Monitor kualitas dari nadi Ø  Monitor frekuensi dan irama pernafasan Ø  Monitor suara paru Ø  Monitor pola pernafasan abnormal Ø  Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit Ø  Monitor sinoasis perifer Ø  Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Ø  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2.        

2.	Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidak seimbangan supai dan kebutuhan oksigen Definisi : Ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktivitas yang diminta atau aktivita sehari-hari   Batasan karakteristik : -          Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan -          Respon abnormal dan tekanan darah atau nadi terhadap aktivitas -          Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau skemia -          Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas Faktor-faktor yang berhubungan : Ø  Tirah Baring atau imobilisasi Ø  Kelemahan menyeluruh Ø  Ketidak seimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Ø  Gaya hidup yang dipertahankan	NOC : Ø  Energy conservation Ø  Activity tolerance Ø  Self Care : ADLs Kriteria Hasil : Ø  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Ø  Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri	Activity Therapy ·       Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat ·       Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan ·       Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial ·       Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan ·       Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek ·       Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai ·       Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang ·       Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas ·       Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas ·       Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dari penguatan ·       Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
3.	Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral Definisi : Sensori tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara actual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi  Nyeri Internasional) : Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat di antisisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : -          Laporan secara verbal atau non verbal -          Fakta dari observasi -          Posisi antalgic untuk menghindari nyeri -          Gerakan melindungi -          Tingkah laku berhati-hati -          Muka topeng -          Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau kerakan kacau, menyeringai) -          Terfokus pada diri sendiri -          Fokus menyempit (penuruan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) -          Tingkah laku distraksi contoh : jalan-jalan menemui orang lain dan/atau aktivitas-aktivitas berulang-ulang) -          Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) -          Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) -          Tingkah laku ekspresif (contoh gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) -          Perubahan dalam nafsu makanan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologi)	NOC Ø  Pain level Ø  Pain control Ø  Comfort level Kriteria Hasil : Ø  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Ø  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Ø  Mampu mengenai nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Ø  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Ø  Tanda vital dalam rentang normal	NIC : Pain Management : ·       Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi ·       Observasi reaksi abnornal dari ketidaknyamanan ·       Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien ·       Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri ·       Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau ·       Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidak efektifan control nyeri masa lampau ·       Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan ·       Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan ·       Kurangi faktor presipitasi nyeri ·       Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal) ·       Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ·       Ajarkan tentang teknik non famakologi ·       Berikan  analgetik untuk mengurangi nyeri ·       Evaluasi ke efektivan control nyeri ·       Tingkatkan istirahat ·       Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil ·       Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgetic Administration ·       Tentukan lokasi, karakteristik, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat ·       Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi ·       Cek riwayat alergi ·       Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari satu ·       Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri ·       Tentukan analgesic pilihan, rute pemberian dan dosis optimal ·       Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur ·       Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali ·       Berikan analgesic tepat waktu terutaa saat nyeri hebat ·       Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala (efek samping)
4.	Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kelebihan metabolisme tubuh Balasan karakteristik : -          Lipatkan kulit tricep > 25  mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria -          BB 20% di atas idel untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal -          Makan dengan respon eksternal (misalnya situasi sosial, sepanjang hari) -          Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) -          Tingkat aktivitas yang menetap -          Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam Faktor yang berhubungan : intake berlebih dalam hubungan dengan metabolisme tubuh	NOC : Ø  Nutritional Status : food and Fluid intake Ø  Nutritional Status : Nutritien intake Ø  Weight control Kriteria Hasil : Ø  Mengerti faktor yang meningkatkan berat badan Ø  Mengidentifikasi tingkah laku di bawah kontrol klien Ø  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan Ø  Penurunan berat badan 1 – 2 pounds/mg Ø  Menggunakan energi untuk aktivitas sehari-hari	NIC : Weight Management : ·       Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB ·       Diskusikan bersama pasien mengenai kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB ·       Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan faktor herediter yang dapat mempengaruhi BB ·       Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan faktor herediter yang dapat mempengaruhi BB ·       Diskusikan bersama pasien mengenai resiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB ·       Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan ·       Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management Ø  Kaji adanya alergi makanan Ø  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Ø  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Ø  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Ø  Berikan substansi gula Ø  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ø  Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ø  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian Ø  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Ø  Berikan kalori tentang kebutuhan nutrisi Ø  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring Ø  BB pasien dalam batas normal Ø  Monitor adanya penurunan berat badan Ø  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Ø  Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan Ø  Monitor lingkungan selama makan Ø  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Ø  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Ø  Monitor turgor kulit Ø  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Ø  Monitor mual dan muntah Ø  Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan Kadar Ht Ø  Monitor makanan kesukaan Ø  Monitor pertumbuhan dan perkembangan Ø  Monitor pusat kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Ø  Monitor kalori dan intake nutrisi Ø  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral Ø  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

 

 

 

 

DIARE

 

A.      Masalah yang lazim muncul pada Klien

1.       Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan kulit

2.       Resiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi / BAB sering

3.       Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan

4.       Cemas b/d perubahan status kesehatan

 

B.      Discharge Planning

1.       Ajarkan pada orang tua mengenai perwatakan anak, pemberian makanan dan minuman (misal oralit)

2.       Ajarkan mengenai tanda-tanda dehidrasi, ubun-ubun dan mata cekung, turgor kulit yang tidak elastis, membrane mukosa kering

3.       Jelaskan obat-obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya

 

 

C.      Nursing Care Plan

NO	DIAGNOSA	NOC	NIC
1.	Devisit volume cairan b/d kehilangan cairan kulit   Definisi : penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselullar. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium   Batasan karakteristik : -          Kelemahan -          Haus -          Penurunan turgor kulit/lidah -          Membarne mukosa/kulit kering -          Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -          Pengisian vena menurun -          Perubahan status mental -          Konsentrasi urine meningkat -          Temperature tubuh meningkat -          Hematokrit meninggi -          Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan : -          Kehilangan volume cairan secara aktif -          kegagalan mekanisme pengaturan	NOC : Ø  Fluid balance Ø  Hydration Ø  Nutrition status : food and fluid intake Kriteria hasil : Ø Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Ø Tekanan darah, nadi suhu tubuh dalam batas normal Ø Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	NIC : Fluid management : Ø Timbang popok/pembalut jika diperlukan Ø Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Ø Monitor status hidrasi (kelembaban membrane, nadi adekuat, tekanan darah ortostatisk) jika diperlukan Ø Monitor vital sign Ø Kolaborasikanpemberian carian IV Ø Monitor status nutrisi Ø Berikan cairan Ø Kolaborasi pemberian deuretik sesuai program Ø Berikan cairan IV/sesuai dengan suhu ruangan Ø Dorong masukan oral Ø Berikan penggantian nasogastrik sesuai output Ø Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Ø Tawarkan snack (jus buah, buah segar) Ø Kolaborasi dokter jika cairan berlebihan muncul memburuk Ø Atur kemungkinan tranfusi Ø Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management Ø Monitor status cairan termasuk intake out put cairan Ø Pelihara IV line Ø Monitor tingkat Hb dan hematokrit Ø Monitor tanda vital Ø Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan Ø Monitor berat badan Ø Dorong pasien untuk menambah intake oral Ø Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan Ø Monitor adanya tanda gagal ginjal
2.	Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering   Definisi : Perubahan pada epidemis dan dermis Batasan karakteristik : -          Gangguan pada bagian tubuh -          Kerusakan lapisan kulit (dermis) -          Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Ekstrernal -          Hipertemia dan hipotermia -          Substansi kimia -          Kelembaban udara -          Faktor mekanik (misalnya alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) -          Immobilitas fisik -          Radiasi -          Usia yang ekstrim -          Kelembaban kulit -          Obat-obatan Internal -          Perubahan status metabolic -          Tulang menonjol -          Deficit imunologi -          Faktor yang berhubungan dengan perkembangan -          Perubahan sensasi -          Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) -          Perubahan status cairan -          Perubahan pigmentasi -          Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)	NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Ø  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi) Ø  Tidak ada luka/lesi pada kulit Ø  Perfusi jaringan baik Ø  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang : Ø  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami	NIC : Pressure Management Ø Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Ø Hindari kerutan pada tempat tidur Ø Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Ø Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Ø Monitor kulit akan adanya kemerahan Ø Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan Ø Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Ø Monitor status nutrisi pasien Ø Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
3.	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh Batasan karakteristik : -          Berat badan 20% atau lebih di bawah ideal -          Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -          Membrane mukosa dan konjungtiva pucat -          Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -          Luka inflamasi pada rongga mulut -          Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan -          Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -          Dilaporkan adanya perubahan makanan sensasi rasa -          Perasaan ketidak mampuan untuk mengunyah makanan -          Miskonsepsi -          Kehilangan BB dengan makanan yang cukup -          Keengganan untuk makan -          Kram pada abdomen -          Tonus otot jelek -          Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -          Kurang berminat terhadap makanan -          Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -          Diare dan atau steatorhea -          Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -          Suara usus hiperaktif -          Kurangnya informasi, misinformasi   Faktor-faktor yang berhubungan : Keidak mampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC : Ø Nutrition Status : Ø Nutrition Status : Food and fluid intake Ø Nutrition Status : Nutrient intake Ø Weight Control Keiteria Hasil : Ø Adaya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Ø Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Ø Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Ø Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Ø Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan Ø Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	Nutrition Management Ø  Kaji adanya alergi makanan Ø  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Ø  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Ø  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Ø  Berikan substansi gula Ø  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ø  Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ø  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian Ø  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Ø  Berikan kalori tentang kebutuhan nutrisi Ø  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring Ø  BB pasien dalam batas normal Ø  Monitor adanya penurunan berat badan Ø  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Ø  Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan Ø  Monitor lingkungan selama makan Ø  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Ø  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Ø  Monitor turgor kulit Ø  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Ø  Monitor mual dan muntah Ø  Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan Kadar Ht Ø  Monitor makanan kesukaan Ø  Monitor pertumbuhan dan perkembangan Ø  Monitor pusat kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Ø  Monitor kalori dan intake nutrisi Ø  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral Ø  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

 

 

 

FEBRIS / DEMAM

 

 

A.      Masalah yang lazim muncul pada klien

1.       Hipertermia b/d proses penyakit

2.       Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme

3.       Resiko deficit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesisi

 

B.      Discarge Planning

1.       Ajakan pada orang tua  mengenai tanda-tanda kekambuhan dan laporkan dokter/perawat

2.       Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosisi dan waktu

3.       Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi

4.       Instruksikan untuk kontrol ulang

5.       Jelaskan faktor penyebab demam dan menghindari faktor pencetus

 

 

C.      Nursing Care Plan

NO	DIAGNOSA	NOC	NIC
1.	Hipertermia b/d proses penyakit Definisi : Suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan karakteristik : Ø Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Ø Serangan atau konvulsi (kejang) Ø Kulit kemerahan Ø Pertambahan RR Ø Takikardi Ø Saat disentuh tangan terasa hangat Faktor-faktor yang berhubungan : -          Penyakit / trauma -          Peningkatan metabolisme -          Aktivitas yang berlebih -          Pengaruh meditasi / anestesi -          Ketidak mampuan / penurunan kemampuan untuk berkeringat -          Terpapar dilingkungan panas -          Dehidrasi -          Pakaian yang tidak tepat	NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Ø Suhu tubuh dalam rentang normal Ø Nadi dan RR dalam rentang normal Ø Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing	NIC : Fever treatment ·       Monitor suhu sesering mungkin ·       Monitor IWL ·       Monitor warna dan suhu kulit ·       Monitor tekanan darah, nadi dan RR ·       Monitor penurunan tingkat kesadaran ·       Monitor WBC, Hb. Hct ·       Monitor intake dan output ·       Berikan anti piretik ·       Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam ·       Selimuti pasien ·       Lakukan tapid sponge ·       Berikan cairan intravena ·       Kompres pasien pada lipat paha dan aksila ·       Tingkatkan sirkulasi udara ·       Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation ·       Monitor suhu minimal tiap 2 jam ·       Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu ·       Monitor TD, nadi dan RR ·       Monitor warna dan suhu kulit ·       Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi ·       Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ·       Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh ·       Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas ·       Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan ·       Beritahu tetang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan ·       Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan ·       Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring ·       Monitor TD, nadi, suhu dan RR ·       Catat adanya fluktuasi tekanan darah ·       Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri ·       Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ·       Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama, dan setelah aktivitas ·       Monitor kualitas dari nadi ·       Monitor frekuensi dan irama pernafasan ·       Monitor suara paru ·       Monitor pola pernafasan abnormal ·       Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit ·       Monitor sinoasis perifer ·       Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) ·       Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2.	Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme	NOC : Risk control Kriteria Hasil : Ø  Klien terbebas dari cedera Ø  Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/cedera Ø  Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan / perilaku personal Ø  Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury Ø  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Ø  Mampu mengenali perubahan status kesehatan	NIC : Envionment Management (Manajemen Lingkungan) Ø  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Ø  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Ø  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Ø  Memasang side rail tempat tidur Ø  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Ø  Meletakkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien Ø  Membatasi pengunjung Ø  Memberikan penerangan yang cukup Ø  Mengajurkan keluarga untuk menemani pasien Ø  Mengontrol lingkungan dari kebisingan Ø  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Ø  Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
3.	Resiko deficit colume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesisi Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellar. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium. Batasan karakteristik : -          Kelemahan -          Haus -          Penurunan turgor kulit/lidah -          Membrane mukosa/kulit kering -          Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -          Pengisian vena menurun -          Perubahan status mental -          Konsentrasi urine meningkat -          Temperature tubuh meningkat -          Hematokrit meninggi -          Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan : -          Kehilangan volume cairan secara aktif -          Kegagalan mekanisme pengaturan -	NOC : -          Fluid balance -          Hydration -          Nutritional status : Food an fluid intake Kriteria hasil : ·      Mempertahankan urin out put sesuai dengan usia dan BB. BJ urine normal, HT normal ·      Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal ·      Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas, turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	NIC : Fluid management : ·       Timbang popok/pembalut jika diperlukan ·       Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·       Monitor status hidrasi (kelembaban membrane, nadi adekuat, tekanan darah ortostatisk) jika diperlukan ·       Monitor vital sign ·       Kolaborasikanpemberian carian IV ·       Monitor status nutrisi ·       Berikan cairan ·       Kolaborasi pemberian deuretik sesuai program ·       Berikan cairan IV/sesuai dengan suhu ruangan ·       Dorong masukan oral ·       Berikan penggantian nasogastrik sesuai output ·       Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ·       Tawarkan snack (jus buah, buah segar) ·       Kolaborasi dokter jika cairan berlebihan muncul memburuk ·       Atur kemungkinan tranfuse ·       Persiapan untuk tranfuse

 

 

VOMITUS

 

A.      Masalah yang lazim  muncul pada klien

1.       Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2.       Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi

3.       Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia

4.       Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic

5.       Cemas b/d perubahan status kesehatan

 

 

B.      Nursing Care Plan

NO	DIAGNOSA	NOC	NIC
1.	Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif   Definisi : penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselullar. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium   Batasan karakteristik : -          Kelemahan -          Haus -          Penurunan turgor kulit/lidah -          Membarne mukosa/kulit kering -          Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -          Pengisian vena menurun -          Perubahan status mental -          Konsentrasi urine meningkat -          Temperature tubuh meningkat -          Hematokrit meninggi -          Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan : -          Kehilangan volume cairan secara aktif -          kegagalan mekanisme pengaturan	NOC : Ø  Fluid balance Ø  Hydration Ø  Nutrition status : food and fluid intake Kriteria hasil : Ø Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Ø Tekanan darah, nadi suhu tubuh dalam batas normal Ø Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	NIC : Fluid management : Ø Timbang popok/pembalut jika diperlukan Ø Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Ø Monitor status hidrasi (kelembaban membrane, nadi adekuat, tekanan darah ortostatisk) jika diperlukan Ø Monitor vital sign Ø Monitor masukan makanan / cairan dan htung intake kalori harian Ø Kolaborasikanpemberian carian IV Ø Monitor status nutrisi Ø Berikan cairan IV/sesuai dengan suhu ruangan Ø Dorong masukan oral Ø Berikan penggantian nasogastrik sesuai output Ø Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Ø Tawarkan snack (jus buah, buah segar) Ø Kolaborasi dokter jika cairan berlebihan muncul memburuk Ø Atur kemungkinan tranfuse Ø Persiapan untuk tranfue
2.	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh Batasan karaktetistik : -          Berat badan 20% atau lebih di bawah ideal -          Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -          Membrane mukosa dan konjungtiva pucat -          Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -          Luka inflamasi pada rongga mulut -          Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan -          Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -          Dilaporkan adanya perubahan makanan sensasi rasa -          Perasaan ketidak mampuan untuk mengunyah makanan -          Miskonsepsi -          Kehilangan BB dengan makanan yang cukup -          Keengganan untuk makan -          Kram pada abdomen -          Tonus otot jelek -          Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -          Kurang berminat terhadap makanan -          Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -          Diare dan atau steatorhea -          Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -          Suara usus hiperaktif -          Kurangnya informasi, misinformasi   Faktor-faktor yang berhubungan : Keidak mampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC : Ø Nutrition Status : Food and fluid intake Keiteria Hasil : Ø Adaya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Ø Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Ø Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Ø Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Ø Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management : ·       Kaji adanya alergi makanan ·       Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien ·       Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe ·       Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C ·       Berikan substansi gula ·       Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi ·       Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) ·       Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian ·       Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori ·       Berikan kalori tentang kebutuhan nutrisi ·       Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring Ø  BB pasien dalam batas normal Ø  Monitor adanya penurunan berat badan Ø  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Ø  Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan Ø  Monitor lingkungan selama makan Ø  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Ø  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Ø  Monitor turgor kulit Ø  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Ø  Monitor mual dan muntah Ø  Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan Kadar Ht Ø  Monitor makanan kesukaan Ø  Monitor pertumbuhan dan perkembangan Ø  Monitor pusat kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Ø  Monitor kalori dan intake nutrisi Ø  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral
3.	Ketidak efektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia	NOC : Ø  Sirculation status Ø  Tissue Prefussion : Cerebrat Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Ø  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan Ø  Tidak ada ortostatikhipertesi Ø  Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih dari 15 mm/Hg) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan : Ø  Berkomunikasi dengan jelas sesuai dengan kemampuan Ø  Menunjukkan kemampuan, konsentasi dan orientasi Ø  Memproses informasi Ø  Membuat keputusan dengan benar Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter	NIC : Peripheral  Sensation Management (manajemen sensasi perifer) Ø  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Ø  Monitor adanya paretese Ø  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi Ø  Gunakan sarung tangan untuk proteksi Ø  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Ø  Monitor kemampuan BAB Ø  Kolaborasi pemberian analgetik Ø  Monitor adanya tromboplebitis Ø  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
4.	Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Defnisi : Perubahan pada epidemis dan endemis Batasan karakteristik : -          Gangguan pada bagian tubuh -          Kerusakan lapisan kulit (dermis) -          Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal -          Hipertermia dan hipotermia -          Substnsi kimia -          Kelembaban udara -          Faktor mekanik (misalnya alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) -          Immobilitas fisik -          Radiasi -          Usia yang ekstrim -          Kelembaban kulit -          Obat-obatan Internal -          Perubahan status metabolik -          Tulang menonjol -          Deficit imunologi -          Faktor yang berhubungan dengan perkembangan -          Perubahan sensasi -          Perubahan status nutrisi (obsesitas, kekurusan) -          Perubahan status cairan -          Perubahan pigmentasi -          Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)	NOC : Tissue integrity : Skin and Mucous Kriteria Hasil : Ø  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi) Ø  Tidak ada luka/lesi pada kulit Ø  Perfusi jaringan baik Ø  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang Ø  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami	NIC : Presure Management Ø  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Ø  Hindari kerutan pada tempat tidur Ø  Jaga kebersihan kulit agar tetap kering dan bersih Ø  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Ø  Monitor kulit akan adanya kemerahan Ø  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan Ø  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Ø  Monitor status nutrisi pasien Ø  Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
5.	Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi :  Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (summer tidak efektif atau tidak diketahui oleh individu), perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan : -          Gelisah -          Insomnia -          Resah -          Ketakutan -          Sedih -          Fokus pada diri -          Kekhawatiran -          Cemas	NOC : Ø  Anxiety control Ø  Coping Ø  Impulse control Kriteria Hasil Ø  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Ø  Mengidentifikasi mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas Ø  Vital sign dalam batasan normal Ø  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan	NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ·       Gunakan pendekatan yang menenangkan ·       Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien ·       Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur ·       Pahami persepktif pasien terhadap situasi stress ·       Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut ·       Berikan informasi factual mengenai diagnosis, tindakan prognosis ·       Dorong keluarga untuk menemani anak ·       Lakukan back / neck rub ·       Dengarkan dengan penuh perhatian ·       Idenifikasi tingkat kecemasan ·       Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan ·       Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi ·       Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi ·       Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

 

 

 

THYPOID

 

A.      Masalah yang lazim muncul pada klien

1.       Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa

2.       Resiko deficit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh

3.       Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare

4.       Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

5.       Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus

6.       Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

 

B.      Discharge Planning

1.       Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tingkat perkembangan dan kondisi fisik anak

2.       Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping

3.       Menjelaskan gejala-gejala kekambungan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut

4.       Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

 

 

C.      Nursing Care Plan

NO	DIAGNOSA	NOC	NIC
1.	Hipertermia b/d proses penyakit Definisi : Suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan karakteristik : -          Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal -          Serangan atau konvulsi (kejang) -          Kulit kemerahan -          Pertambahan RR -          Takikardi -          Saat disentuh tangan terasa hangat Faktor-faktor yang berhubungan : -          Penyakit / trauma -          Peningkatan metabolisme -          Aktivitas yang berlebih -          Pengaruh meditasi/anestesi -          Ketidakmampuan / penurunan kemampuan untuk berkeringat -          Terpapar dilingkungan panas -          Dehidrasi -          Pakaian yang tidak tepat	NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Ø Suhu tubuh dalam rentang normal Ø Nadi dan RR dalam rentang normal Ø Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing merasa nyaman	NIC : Fever treatment ·       Monitor suhu sesering mungkin ·       Monitor IWL ·       Monitor warna dan suhu kulit ·       Monitor tekanan darah, nadi dan RR ·       Monitor penurunan tingkat kesadaran ·       Monitor WBC, Hb. Hct ·       Monitor intake dan output ·       Berikan anti piretik ·       Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam ·       Selimuti pasien ·       Lakukan tapid sponge ·       Berikan cairan intravena ·       Kompres pasien pada lipat paha dan aksila ·       Tingkatkan sirkulasi udara ·       Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation ·       Monitor suhu minimal tiap 2 jam ·       Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu ·       Monitor TD, nadi dan RR ·       Monitor warna dan suhu kulit ·       Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi ·       Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ·       Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh ·       Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas ·       Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan ·       Beritahu tetang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan ·       Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan ·       Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring ·       Monitor TD, nadi, suhu dan RR ·       Catat adanya fluktuasi tekanan darah ·       Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri ·       Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ·       Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama, dan setelah aktivitas ·       Monitor kualitas dari nadi ·       Monitor frekuensi dan irama pernafasan ·       Monitor suara paru ·       Monitor pola pernafasan abnormal ·       Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit ·       Monitor sinoasis perifer ·       Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) ·       Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2.	Defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesisi   Definisi : penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselullar. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium   Batasan karakteristik : -          Kelemahan -          Haus -          Penurunan turgor kulit/lidah -          Membarne mukosa/kulit kering -          Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -          Pengisian vena menurun -          Perubahan status mental -          Konsentrasi urine meningkat -          Temperature tubuh meningkat -          Hematokrit meninggi -          Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan : -          Kehilangan volume cairan secara aktif -          kegagalan mekanisme pengaturan	NOC : Ø  Fluid balance Ø  Hydration Ø  Nutrition status : food and fluid intake Kriteria hasil : Ø Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Ø Tekanan darah, nadi suhu tubuh dalam batas normal Ø Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	NIC : Fluid management : Ø Timbang popok/pembalut jika diperlukan Ø Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Ø Monitor status hidrasi (kelembaban membrane, nadi adekuat, tekanan darah ortostatisk) jika diperlukan Ø Monitor vital sign Ø Monitor masukan makanan / cairan dan htung intake kalori harian Ø Kolaborasikanpemberian carian IV Ø Monitor status nutrisi Ø Berikan cairan IV/sesuai dengan suhu ruangan Ø Dorong masukan oral Ø Berikan penggantian nasogastrik sesuai output Ø Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Ø Tawarkan snack (jus buah, buah segar) Ø Kolaborasi dokter jika cairan berlebihan muncul memburuk Ø Atur kemungkinan tranfuse Ø Persiapan untuk tranfue
3.	Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.   Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh Batasan karaktetistik : -          Berat badan 20% atau lebih di bawah ideal -          Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -          Membrane mukosa dan konjungtiva pucat -          Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -          Luka inflamasi pada rongga mulut -          Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan -          Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -          Dilaporkan adanya perubahan makanan sensasi rasa -          Perasaan ketidak mampuan untuk mengunyah makanan -          Miskonsepsi -          Kehilangan BB dengan makanan yang cukup -          Keengganan untuk makan -          Kram pada abdomen -          Tonus otot jelek -          Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -          Kurang berminat terhadap makanan -          Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -          Diare dan atau steatorhea -          Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -          Suara usus hiperaktif -          Kurangnya informasi, misinformasi   Faktor-faktor yang berhubungan : Keidak mampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC : Ø Nutrition Status : Food and fluid intake Keiteria Hasil : Ø Adaya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Ø Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Ø Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Ø Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Ø Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management : ·       Kaji adanya alergi makanan ·       Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien ·       Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe ·       Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C ·       Berikan substansi gula ·       Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi ·       Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) ·       Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian ·       Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori ·       Berikan kalori tentang kebutuhan nutrisi ·       Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring Ø  BB pasien dalam batas normal Ø  Monitor adanya penurunan berat badan Ø  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Ø  Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan Ø  Monitor lingkungan selama makan Ø  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Ø  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Ø  Monitor turgor kulit Ø  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Ø  Monitor mual dan muntah Ø  Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan Kadar Ht Ø  Monitor makanan kesukaan Ø  Monitor pertumbuhan dan perkembangan Ø  Monitor pusat kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Ø  Monitor kalori dan intake nutrisi Ø  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral Ø  Catat jika lidah berwarna magenta scarlet
4.	Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus	NOC : Ø  Bowel elimination Ø  Fluid balance Ø  Hydration Ø  Electrolyte and Acid base balance Kriteria Hasil : Ø  Feses berbentuk BAB sehari sekali tiga kali Ø  Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Ø  Tidak mengalami diare Ø  Menjelaskan penyebab diare dan rasional tindakan Ø  Mempertahankan turgor kulit	NIC : Diarhea Management : Ø  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal Ø  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare Ø  Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat warna, jumlah, frekuensi dan konsistensi dari feses Ø  Evaluasi intake makanan yang masuk Ø  Identifikasi faktor penyebab dari diare Ø  Monitor tanda dan gejala diare Ø  Observasi turgor kulit secara rutin Ø  Ukur diare/keluaran BAB Ø  Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus Ø  Instruksikan pasien untuk makan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Ø  Instruksikan untuk menghindari laksative Ø  Ajarkan teknik menurunkan stress Ø  Monitor persiapan makanan yang aman
5.	Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses perdagangan pada dinding usus halus	NOC : -          Knowledge : Personal safety -          Safety behavior : Faat prevention -          Safety behavior : falls accurance -          Safety behavior : physical injury	NIC : Environmental Management Safety -          Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien -          Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien -          Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) -          Memasang side rail tempat tidur -          Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih -          Meletakkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien -          Membatasi pengunjung -          Memberikan penerangan yang cukup -          Mengajurkan keluarga untuk menemani pasien -          Mengontrol lingkungan dari kebisingan -          Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan -          Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
6.	Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis	NOC : Ø  Bowel Elimination Ø  Hydration Kriteria Hasil Ø  Mempertahankan bentuk feses lunak setiap             1-3 hari Ø  Bebas dari ketidaknyamanan dari konstipasi Ø  Mengidentifikasi indikator untuk mencegah konstipasi	NIC : Constipation / Impaction Management ·       Monitor tanda dan gejala konstipasi ·       Monitor bising usus ·       Monitor feses, frekuensi, konsistensi dan volume ·       Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus ·       Monitor tanda dan gejala rupture usus/peritonitis ·       Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien ·       Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi ·       Dukung intake cairan ·       Kolaborasikan pemberian laksatif

 

 

 

PNEUMONIA

 

A.      Masalah yang lazim muncul pada klien

1.       Bersihkan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas

2.       Defisit volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam

3.       Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory

4.       Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

 

B.      Dischange Planning

1.       Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat

a.       Dosis, rute dan waktu yang cocok dan menyelesaikan dosis seluruhnya

b.       Efek samping

c.       Respon anak

2.       Berikan informasi pada orang tua tentang cara-cara pengendalian infeksi serta cara pencegahannya

a.       Hindari pemajanan kontak infeksius

b.       Ikuti jadwal imunisasi

 

 

C.      Nursing Care Plan

NO	DIAGNOSA	NOC	NIC
1.	Bersihkan jalan nafas tidak efekrtif b/d bronkospasme Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan karakteristik : -   Dispneu, penurunan suara nafas -   Orthopneu -   Cyanosis -   Kelainan suara nafas (rales, wheezing) -   Kesulitan berbicara -   Batuk tidak efekkotif atau tidak ada -   Mata melebar -   Gelisah -   Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan : -   Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif POK, infeksi -   Fisiologis : disfungsi neuromuscular hyperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma -   Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, secresi tertahan, banyaknya mucus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.	NOC : Ø Respiratory status : Ventilation Ø Respiratory status : Airway patency Kriteria Hasil Ø  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Ø  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Ø Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas	NIC : NIC : Airway suction : Ø Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning Ø Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning Ø Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Ø Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan Ø Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Ø Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan Ø Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Ø Monitor status oksigen pasien Ø Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Ø Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll   Airway Management Ø Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Ø Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Ø Indetifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Ø Pasang mayo bila perlu Ø Lakukan fisioterapi dada jika perlu Ø Keluarkan secret dengan batuk atau suction Ø Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Ø Lakukan suction pada mayo Ø Berikan bronkodilator bila perlu Ø Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab Ø Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Ø Monitor respirasi dan tatus O2

 

2.	Resiko deficit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesisi Definisi : penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselullar. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium   Batasan karakteristik : -          Kelemahan -          Haus -          Penurunan turgor kulit/lidah -          Membarne mukosa/kulit kering -          Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -          Pengisian vena menurun -          Perubahan status mental -          Konsentrasi urine meningkat -          Temperature tubuh meningkat -          Hematokrit meninggi -          Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan : -          Kehilangan volume cairan secara aktif -          Kegagalan mekanisme pengaturan	NOC : Ø  Fluid balance Ø  Hydration Ø  Nutrition status : food and fluid intake Kriteria hasil : Ø Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Ø Tekanan darah, nadi suhu tubuh dalam batas normal Ø Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	NIC : Fluid management : Ø Timbang popok/pembalut jika diperlukan Ø Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Ø Monitor status hidrasi (kelembaban membrane, nadi adekuat, tekanan darah ortostatisk) jika diperlukan Ø Monitor vital sign Ø Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian Ø Kolaborasikanpemberian carian IV Ø Monitor status nutrisi Ø Berikan cairan IV/sesuai dengan suhu ruangan Ø Dorong masukan oral Ø Berikan penggantian nasogastrik sesuai output Ø Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Ø Tawarkan snack (jus buah, buah segar) Ø Kolaborasi dokter jika cairan berlebihan muncul memburuk Ø Atur kemungkinan tranfusi Ø Persiapan untuk tranfusi
3.	Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Definisi : Ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktivitas yang diminta atau aktivita sehari-hari Batasan karakteristik : -          Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan -          Respon abnormal dan tekanan darah atau nadi terhadap aktivitas -          Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau skemia -          Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas Faktor-faktor yang berhubungan : Ø  Tirah Baring atau imobilisasi Ø  Kelemahan menyeluruh Ø  Ketidak seimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan	NOC : Ø  Energy conservation Ø  Self Care : ADLs Kriteria Hasil : Ø  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Ø  Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri	Activity Therapy ·       Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat ·       Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan ·       Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial ·       Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan ·       Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek ·       Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai ·       Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang ·       Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas ·       Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas ·       Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dari penguatan ·       Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual Energy Management ·       Observasi adanya pembatasa klien dalam melakukan aktivitas ·       Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan ·       Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan ·       Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat ·       Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebih ·       Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas ·       Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
4.	Defisit pengetahuan b/d perwatan anank pulang	NOC : -          Knowledge : disease process -          Knowledge : Health Behavior Kriteria Hasil Ø  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi prognosis dan program pengobatan Ø Pasien dan kelurga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Ø Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya	NIC : Teaching : disease process Ø  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tetang proses penyakit yang spesifik Ø  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat Ø  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit dengan cara yang benar Ø  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Ø  Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat Ø  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Ø  Hindarkan harapan yang kosong Ø  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Ø  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Ø  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Ø  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapat second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Ø  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang  tepat Ø  Rujuk pasien pada grup atau agensi dikomunitas local dengan cara yang tepat Ø  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehhatan dengan cara yang tepat
	Kelemahan b.  respon abnormal dan tekanan darah atau nadi terhadap aktivitas c.   Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau skemia d.  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas Faktor-faktor yang berhubungan : ·     Tirah baring atau imobilisasi ·     Kelemahan menyeluruh ·     Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan ·     Gaya hidup yang dipertahankan	6.   Memelihara nutrisi yang adekuat 7.   Persediaan energi cukup untuk beraktifitas Keterangan penilaian NOC : 1.   Tidak pernah menunjukkan 2.   Jarang menunjukkan 3.   Kadang menunjukkan 4.   Sering menunjukkan 5.   Selalu menunjukkan Toleransi aktivitas Indikator 1.   Saturasi oksigen dbn dalam respon aktifitas 2.   HR dbn dalam respon aktifitas 3.   RR dbn respon aktifitas 4.   TD sistolik dbn dalam respon aktifitas 5.   TD diastole ddn dalam respon aktifitas 6.   Kecepatan berjalan 7.   Jarang berjalan 8.   Kekuatan 9.   ADL telah dilakukan 10. lainnya – Keterangan penilaian NOC 1.   Tidak dilakukan sama sekali 2.   Jarang dilakukan 3.   Kadang dilakukan 4.   Sering dilakukan 5.   Selalu dilakukan	-     Jika memungkinkan, tingkatkan aktifitas secara bertahap (dari duduk, jalan, aktifitas maksimal) -     Pastikan perubahan posisi klien secara bertahan dan monitor gejala dan intoleransi aktifitas -     Kolaborasi dengan diberikan terapi fisik untuk membantu peningkatan level aktifitas dan kekakuan -     Monitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi aktifitas -     Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber-sumber energi -     Ajarkan pada klien bagaimana menggunakan teknik mengontrol pernafasan ketika berinteraksi
5.	Resiko infeksi Definisi : Peningkata resiko masuknya organisme pathogen Faktor-faktor resiko : -          Prosedur infasif -          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghin dari paparan pathogen -          Trauma -          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan -          Ruptut membrane amnion -          Agen farmasi (imunosupresan) -          Malnutrisi -          Peningkatan paparan lingkungan pathogen imunosupresi -          Ketidakadekuatan imun buatan -          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penuru nan Hb, Leukopnia penekanan respon inflama si) -          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH perubahan peristatic) -          Penyakit kronik	Control risiko Indikator 1.     Mengetahui risiko 2.     Memonitor faktor risiko lingkungan 3.     Memonitor faktor dari tingkah laku 4.     Mengembangkan strategi control risiko secara selektif 5.     Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi risiko 6.     Menggunakan dukungan personal untuk mengontrol risiko 7.     Berpartisipasi dalam sceening untuk mengidentifikasi risiko 8.     Memonitor perubahan status kesehatan 9.     Lainnya – Keterangan penilaian NOC 1.   Tidak dilakukan sama sekali 2.   Jarang dilakukan 3.   Kadang dilakukan 4.   Sering dilakukan 5.   Selalu dilakukan	Kontrol infeksi : -    Obseravasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor dan adanya fungsiolesa -    Kaji temperatur klien tiap 4 jam -    Catat dan laporkan nilai laboratorium (leukosit, protein, serum abumin) -    Kaji warna kulit, kelembaban tekstur dan turgor, cuci kulit dengan hati-hati, gunakan hidrasi dan pelembab seluruh permukaan -    Gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokmial -    Tingkatkan intake cairan -    Istirahat yang adekuat -    Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan -    Gunakan standar precaution dan gunakan sarung tangan selama kontak dengan darah, membran mukosa yang tidak utuh -    Ikut transmisi pencegahan dasar untuk udara droplet dan contact-transmitted microorganisme -       Udara isolasi pasien di dalam ruangan dengan dimonitor tekanan udara negative dengan pintu ruangan ditutup gunakan masker -       Droplet jaga klien dalam ruangan khusus, jika memungkinkan, jika tidak memungkinkan jaga spasial-sparation 3 orang pengunjung. Gunakan masker ketika menemui pasien -       Transmisi tempatkan klien pada ruangan khusus atau dengan seseorang yang mempunyai penyakit yang sama, jaga kebersihan, gunakan sarung tangan, ketika memasuki ruangan dan cuci tangan sebelum meninggalkan ruangan. Gunakan pakaian khusus jika bertemu dengan klien dan lepaskan setelah meninggalkan ruangan -    Ganti IV line sesuai dengan aturan yang berlaku -    Pastikan perawatan aseptik pada IV line -    Pastikan teknik perawatan luka secara tepat -    Dorong pasien untuk istirahat -    Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi -    Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala nfeksi dan kalau terjadi untuk melapor kepada perawat -    Ajari pasien dan anggota keluarga tentang bagaimana mencegah infeksi
6.	Koping individu tidak efektif Batasan karakteristik 1.    Gangguan tidur 2.    Penyalahgunaan bahan kimia 3.    Penurunan penggunaan dukungan sosial 4.    Konsentrasi yang buruk 5.    Kelelahan 6.    Mengeluhkan ketidakmampuan koping 7.    Perilaku merusak terhadap diri/orang lain 8.    Ketidakmampuan memenuhi harapan peran Faktor yang berhubungan : 1.    Perdebaab gender dalam strategi koping 2.    Tingkat percaya diri tidak adekuat 3.    Ketidak pastian 4.    Support sosial tidak efektif 5.    Derajat pengobatan tingkat tinggi 6.    Krisis situasional / maturasional	Koping Indikator 1.     Menunjukkan fleksibelitas peran 2.     Keluarga menunjukkan fleksibilitas peran para anggotanya 3.     Pertentangan masalah 4.     Nilai keluarga dapat mengatur masalah-masalah 5.     Memanaj masalah 6.     Melibatkan anggota keluarga dalam membuat keputusan 7.     Mengekspresikan perasaan dan kebebasan emosional 8.     Menunjukkan strategi untuk memanaj masalah 9.     Menggunakan strategi penurunan stress 10.  Peduli terhadap kebutuhan anggota keluarga 11.  Menentukan prioritas 12.  Menentukan jadwal untuk rutinitas dan aktivitas keluarga 13.  Menjadwalkan untuk (respite care) 14.  Mempunyai perencanaan pada kondisi kegawatan 15.  Memelihara kesetabilan finansial 16.  Mencari bantuan ketika dibutuhkan 17.  Menggunakan support sosial 18.  Lainnya – Keterangan penilaian NOC : 1.   Tidak dilakukan sama sekali 2.   Jarang dilakukan 3.   Kadang dilakukan 4.   Sering dilakukan 5.   Selalu dilakukan	Peningkatan koping : 1.     Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit dan konsep diri 2.     Hargai dan diskusikan alternatif respon terhadap situasi 3.     Hargai sikap klien terhadap perubahan peran dan hubungan 4.     Dukung penggunaan sumber spiritual jika diminta 5.     Gunakan pendekatan yang tenang dan berikan jaminan 6.     Sediakan informasi aktual tentang diagnosis penanganan dan prognosis 7.     Sediakan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan saat ini 8.     Dukung penggunaan mekanisme defensif yang tepat 9.     Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat 10.  Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup dan perubahan peran 11.  Bantu klien mengidentifikasi kemungkinan yang dapat terjadi 12.  Bantu klien beradaptasi dan mengantisipasi perubahan klien
7.	Nyeri Akut Definisi :  Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul dan kerusakan jaringan baik secara aktual atau potensial atau merupakan kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional) yang terjadi secara tiba-tiba atau dengan waktu yang lama dengan intensitas ringan sampai berat dan dapat diantisipasi atau diprediksikan dan lamanya kurang dari 6 bulan Batasan karakteristik : ·       Laporan secara verbal atau nonverbal ·       Fakta dari observasi ·       Posisi antalgik (menghindar nyeri) ·       Gerakan melindungi ·       Tingkah laku berhati-hati ·       Muka topeng (nyeri) ·       Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) ·       Terfokus pada diri sendiri ·       Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang lain dan lingkungan) ·       Tingkah laku distraksi, contoh jalan-jalan menemui orang lain dan atau aktivitas berulang-ulang ·       Respon autonom (seperti berkeringat, perubahan tekanan darah, perubahan nafas nadi dan diatasi pupil) ·       Perubahan otonom dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) ·       Tingkah laku ekspresif (contoh gelisah, merintih menangis, waspada, intabel, nafas panjang/berkeluh kesah) ·       Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injury (biologi, kimia, fisik, psikologis)	Control nyeri Indikator : 1.     Mengenali faktor penyebab 2.     Mengenali lamanya obat (onset) sakit 3.     Menggunakan metode pencegahan 4.     Menggunakan metode pencegahan non anal getik untuk mengurangi nyeri 5.     Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan 6.     Mencari bantuan tenaga kesehatan 7.     Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan 8.     Menggunakan sumber-sumber yang berbeda 9.     Mengenali gejala-gejala nyeri 10.  Mencatat pengalaman tentang nyeri sebelumnya 11.  Melaporkan nyeri yang sudah terkontrol 12.  Lainnya – Keterangan penilaian NOC : 1.   Tidak dilakukan sama sekali 2.   Jarang dilakukan 3.   Kadang dilakukan 4.   Sering dilakukan 5.   Selalu dilakukan	NIC : Pain Management 1.         Kaji secara komperhensif tentang nyeri, meliputi : lokasi karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri dan faktor-faktor presipitasi 2.         Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunkasi secara efektif 3.         Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri 4.         Kaji latar belakang budaya pasien 5.         Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis 6.         Evaluasi tentang keefektifan dan tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 7.         Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga 8.         Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (extemperatur ruangan, penyinaran dll.) 9.         Berikan informasi tentang nyeri, seperti : penyebab, beberapa lama terjadi dan tindakan pencegahan 10.     Anjurkan pasien untuk memonitor nyeri 11.     Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (ex relaksasi, guided imergency, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massae, TENS, hipotesis terapi bermain, terapi aktivitas, akupresusure) 12.     Berikan analgetik sesuai dengan anjuran 13.     Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri 14.     Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien 15.     Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup 16.     Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat 17.     Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat 18.     Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan 19.     Informsikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan untuk pendekatan preventif 20.     Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri 21.     Monitor perubahan nyeri dan bantu pasien mengidentifikasi faktor presitipasi nyeri baik aktual dan potensial 22.     Lakukan pengkajian terhadap pasien dengan nyaman dan lakukan monitoring dan rencana yang dibuat 23.     Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan pengalaman nyeri (misal rasa takut, kelelahan dan kurangnya pengetahuan) 24.     Pertimbangkan keinginan pasien untuk berpartisipasi dukungan dari keluarga dekat dan kontraindikasi ketika strategi penurunan nyeri telah dipilih 25.     Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri (farmakologi, nonfarmakologi dan interpersonal) 26.     Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri Analgetik administrator : 1.         Tentukan lokasi karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2.         Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi 3.         Cek riwayat alergi 4.         Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dan analgesik ketika pemberian lebih dari satu 5.         Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri 6.         Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal 7.         Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 8.         Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9.         Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 10.     Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
9.	Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topik spesifik Batasan Karakteristik memverbalisasikan adanya masalah ketidakakuratan mengikuti instruksi perilaku tidak sesuai Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi tidak mengetahui sumber-sumber informasi	Pengetahuan tentang proses penyakit Indicator : 1.     Familiar dengan proses penyakit 2.     Mendiskripsikan proses penyakit 3.     Mendiskripsikan faktor penyebab 4.     Mendiskripsikan faktor risiko 5.     Mendiskripsikan efek penyakit 6.     Mendiskripsikan tanda dan gejala 7.     Mendiskripsikan perjalanan penyakit 8.     Mendiskripsikan tindakan untuk menurunkan progresifitas 9.     Mendiskripsikan komplikasi 10.  Mendiskripsikan tanda dan gejala dan komplikasi 11.  Mendiskripsikan tindakan pencegahan untuk mencegah komplikasi 12.  Lainnya – Keterangan penilaian NOC : 1.   Tidak dilakukan sama sekali 2.   Jarang dilakukan 3.   Kadang dilakukan 4.   Sering dilakukan 5.   Selalu dilakukan	Mengajarkan proses penyakit 1.         Mengobservasi kesiapan, klien untuk mendengar (mental, kemampuan untuk melihat, mendengar, nyeri kesiapan emosional, bahasa dan budaya) 2.         Menentukan tingkat pengetahuan klien sebelumnya 3.         Menjelaskan proses penyakit (pengertian, etiologi, tanda, gejala) transmisi dan efek jangka panjang pada ibu dan fetus 4.         Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk mencegah komplikasi atau mengontrol proses penyakit 5.         Diskusikan tentang pilihan terapi atau perawatan 6.         Jelaskan secara rasinal tentang pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan 7.         Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan second option 8.         Anjurkan pada pasien untuk meminimalkan efek samping   a.      Ajarkan -    kaji -    tentukan -    jelaskan -    informasikan -    ajarkan -    boleh ditiru -    Bantu klien untuk mencatat makanan kesukaan dalam diet yang dianjurkan -    Observasi pilihan makanan klien sesuai dengan diet yang dianjurkan -    Anjurkan membuat rencana makan -    Dorong untuk mengikuti informasi yang diberikan oleh tenaga kesehatan lain -    Konsultasi gizi -    Libatkan keluarga b.      Ajarkan pengobatan -    Jelaskan klien untuk mengenal karakteristik obat -    Informasikan nama generic dan nama dagang -    Jelaskan tujuan dan kerja obat -    Jelaskan dosis, rute dan durasi obat -    Evaluasi kemampuan klien menggunakan obat -    Ajarkan klien untuk melakukan prosedur sebelum minum obat -    Informasikan apa yang dilakukan jika dosis obat hilang -    Informasikan bila tidak minum obat -    Informasikan efek samping obat -    Jelaskan tanda dan gejala over dosis obat -    Jelaskan cara menyimpan obat -    Jelaskan interaksi obat -    Jelaskan cara mencegah atau mengurangi efek samping obat -    Berikan informasi tertulis tentang aksi, tujuan, efek samping obat, dll.
9.	Cemas Batasan karakteristik Perilaku -          Produktifitas berkurang -          Scaning dan kewaspadaan -          Kontak mata yang buruk -          Gelisah -          Pandangan sekilas -          Pergerakan yang tidak berhubungan (missal : berjalan dengan menyeret kaki, pergerakan tangan/lengan) -          Menunjukkan perhatian seharusnya dalam kejadian hidup -          Insomnia -          Resah Affective : -          Penyesalan -          Irritable -          Kesedihan yang mendalam -          Ketakutan -          Gelisah, gugup -          Mudah tersinggung -          Rasa nyeri hebat dan menetap -          Ketidak berdayaan meningkat -          Membingungkan -          Ketidaktentuan -          Peningkatan kewaspadaan -          Fokus pada diri -          Perasaan tidak adekuat -          Ketakutan -          Distress kekhawatiran -          Cemas Fisiologis -          Gemetar, tangan tremor -          Goyang -          Respirasi meningkat (simpatis) -          Keinginan kencing (parasimpatis) -          Nadi meningkat (simpatis) -          Refleksi meningkat (simpatis) -          Nyeri abdomen (parasimpatis) -          Gangguan tidur (parasimpatis) -          Perasaan geli pada ekstrimitas (parasimpatis) -          Peningkatan kativitas kardiovaskuler (simpatis) -          Berkeringat banyak -          Wajah tegang -          Anoreksia (simpatis) -          Jantung berdetak kuat (simpatis) -          Diare (parasimpatis) -          Keragu-raguan dalam berkemih (parasimpatis) -          Kelelahan (parasimpatis) -          Mulut kering (simpatis) -          Kelemahan (simpatis) -          Pulsasi menurun (parasimpatis) -          Waah kemerahan (simpatis) -          Vasokonstriksi superficial (simpatis) -          Twitching (simpatis) -          Penurunan tekanan darah (parasimpatis) -          Mual (parasimpatis) -          Sering kencing (parasimpatis) -          Pusing (parasimpatis) -          Kesulitan bernafas (parasimpatis) -          Meningkatkan tekanan darah (parasimpatis) Kognitif -          Bloking isi piker -          Bingung -          Keasikan -          Pelupa -          Merenung -          Kerusakan perhatian -          Lapangan persepsi menurun -          Ketakutan terhadap hal yang tidak jelas -          Kecenderungan untuk menyalahkan orang lain -          Sulit berkonsentrasi -          Menurunkan kemampuan belajar, menyelesai kan masalah -          Gejala kewaspadaan fisiologis Factor yang berhubungan : -          Terpapar racun -          Konflik yang tidak disadari tentang nilai-nilai utama / tujuan hidup -          Berhubungan dengan keturunan / hereditas -          Kebutuhan tidak terpenuhi -          Transmisi interpersonal -          Krisis situasional/maturasional -          Ancaman kematian -          Ancaman terhadap konsep diri -          Stress -          Substance abuse -          Perubahan dalam : status peran, status kesehatan, pola interaksi -          Fungsi peran -          Lingkungan status ekonomi	Control cemas Indikator : 1.     Monitor intensitas kecemasan 2.     Menyingkirkan tanda kecemasan 3.     Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas 4.     Mencari informasi untuk menurunkan cemas 5.     Merencanakan strategi koping 6.     Menggunakan strategi koping efektif 7.     Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan 8.     Melaporkan penurunan durasi dan episode cemas 9.     Melaporkan peningkatan rentang waktu antara episode cemas 10.  Mempertahankan penampilan peran 11.  Mempertahankan hubungan sosial 12.  Mempertahankan konsentrasi 13.  Melaporkan tidak adanya gangguan persepsi sensori 14.  Melaporkan penurunan kebutuhan tidur adekuat 15.  Melaporkan tidak adanya manifestasi fisik dan kecemasan 16.  Tidak ada manifestasi, perilaku kecemasan Keterangan penilaian NOC : 1.   Tidak dilakukan sama sekali 2.   Jarang dilakukan 3.   Kadang dilakukan 4.   Sering dilakukan 5.   Selalu dilakukan Koping Indikator : 1.     Menunjukkan fleksibilitas peran 2.     Keluarga menunjukkan fleksibilitas peran para anggotanya 3.     Pertentangan masalah 4.     Nilai keluarga dapat mengatur masalah-masalah 5.     Memanaj masalah 6.     Melibatkan anggota keluarga dalam membuat keputusan 7.     Mengekspresikan perasaan dan kebebasan emosional 8.     Menunjukkan strategi penurunan stress 9.     Peduli terhadap kebutuhan anggota keluarga 10.  Menentukan prioritas 11.  Menentukan jadwal untuk rutinitas dan aktivitas keluarga 12.  Menjadwal untuk (respite care) 13.  Mempunyai perencanaan pada kondisi kegawatan 14.  Memelihara kestabilan financial 15.  Mencari bantuan ketika dibutuhkan 16.  Menggunakan support social 17.  Lainnya …. Keterangan penilaian NOC : 1.   Tidak dilakukan sama sekali 2.   Jarang dilakukan 3.   Kadang dilakukan 4.   Sering dilakukan 5.   Selalu dilakukan	Penurunan kecemasan : 1.     Tenangkan klien 2.     Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada klien dan perasaan yang tidak mungkin muncul pada saat melakukan tindakan 3.     Berusaha memahami keadaan klien 4.     Berikan informasi tentang diagnosa prognosis dan tindakan 5.     Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan (tachyeardia, tachypnea ekspresi cemas non verbal) 6.     Gunakan pendekatan dan sentuhan (permisi) verbalisasi untuk meyakinkan pasien tidak sendiri dan mengajukan pertanyaan 7.     Temani pasien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut 8.     Sediakan aktifitas untuk menurunkan ketegangan 9.     Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan cemas 10.  Dukung penggunaan mekanisme defensive dengan cara yang tepat 11.  Tentukan kemampuan klien untuk mengambil keputusan 12.  Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi 13.  Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat Peningkatan koping 1.     Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit 2.     Hargai dan diskusikan altenative respon terhadap situasi 3.     Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan 4.     Sediakan informasi actual tentang diagnosa, penanganan dan prognosis 5.     Sediakan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan saat ini 6.     Dukung penggunaan mekanisme defensive yang tepat 7.     Dukung ketertiban keluarga dengan cara yang tepat 8.     Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran
10.	Hipertemia Definisi : Suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik : ·       Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ·       Serangan atau konvulsi (kejang) ·       Kulit kemerahan ·       Pertambahan RR ·       Takikardi ·       Saat disentuh tangan terasa hangat Faktor-faktor yang berhubungan : ·       Penyakit/trauma ·       Peningkatan metabolisme ·       Aktivitas yang berlebih ·       Pengaruh medikasi/anastesi ·       Ketidak mampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat ·       Terpapar dilingkungan panas ·       Dehidrasi ·       Pakaian yang tidak tepat	NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Ø Suhu tubuh dalam rentang normal Ø Nadi dan RR dalam rentang normal Ø Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing	NIC : Fever treathment Ø  Monitor suhu sesering mungkin Ø  Monitor IWL Ø  Monitor warna dan suhu kulit Ø  Monitor tekanan darah, nadi dan RR Ø  Monitor penurunan tingkat kesadaran Ø  Monitor WBC, Hb dan Hct Ø  Monitor intake dan ouput Ø  Berikan anti piretik Ø  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Ø  Selimuti pasien Ø  Lakukan lapid sponge Ø  Berikan cairan intravena Ø  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Ø  Tingkatkan sirkulasi udara Ø  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya mengigil Temperature regulation Ø  Monitor suhu minimal tiap 2 jam Ø  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Ø  Monitor TD, nadi dan RR Ø  Monitor warna dan suhu kulit Ø  Monitor tanda-tanda hipertemia dan hipotemi Ø  Tingkat intake cairan dan nutrisi Ø  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ø  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletuhan akibat panas Ø  Diskusi tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan Ø  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan amargency yang diperlukan Ø  Ajarkan indikasi  dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Ø  Berikan anti piretik jika perlu   Vital sign Monitoring Ø  Monitor TD, nadi, suhu dan RR Ø  Catat adanya fluktuasi tekanan darah Ø  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri Ø  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Ø  Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama, dan setelah aktivitas Ø  Monitor kualitas dari nadi Ø  Monitor frekuensi dan irama pernafasan Ø  Monitor suara paru Ø  Monitor pola pernafasan abnormal Ø  Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit Ø  Monitor sinoasis perifer Ø  Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Ø  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
11.	Nyeri Kronis Batasan karakteristik 1.       Perubahan berat badan 2.       Laporan secara verbal dan non verbal 3.       Atrofi yang melibatkan beberapa otot 4.       Perubahan pola tidur 5.       Kelelahan 6.       Takut cedera kembali 7.       Berkurangnya interaksi dengan orang 8.       Anoreksia 9.       Nyeri lebih dari 6 bulan Faktor yang berhubungan : Agen injuri biologis, fisik, psikologis	Control nyeri Indikator : 13.  Mengenali faktor penyebab 14.  Mengenali lamanya obat (onset) sakit 15.  Menggunakan metode pencegahan 16.  Menggunakan metode pencegahan non anal getik untuk mengurangi nyeri 17.  Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan 18.  Mencari bantuan tenaga kesehatan 19.  Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan 20.  Menggunakan sumber-sumber yang berbeda 21.  Mengenali gejala-gejala nyeri 22.  Mencatat pengalaman tentang nyeri sebelumnya 23.  Melaporkan nyeri yang sudah terkontrol 24.  Lainnya – Keterangan penilaian NOC : 1.   Tidak dilakukan sama sekali 2.   Jarang dilakukan 3.   Kadang dilakukan 4.   Sering dilakukan 5.   Selalu dilakukan	Manajemen Nyeri ·       Kaji data nyeri secara komprehensif (lokasi karakteristik, frekuensi, kualitas, intensitas faktor pencetus) ·       Observasi tanda non verbal adanya ketidaknyamanan ·       Gunakan strategi untuk komunikasi untuk mengkaji riwayat dan respon terhadap nyeri ·       Perhatikan tipe dan sumber nyeri untuk menentukan strategi manajemen nyeri ·       Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri (seperti relaksasi, guided imagery, distraksi, massage) ·       Tingkatkan istirahat atau tidur untuk memfasilitasi management nyeri Pemberian analgetik ·       Cek obat, dosis, frekuensi pemberian analgetik ·       Cek riwayat alergi obat ·       Pilih analgetik atau kombinasi yang tepat apabila lebih satu analgetik yang diresepkan ·       Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik
12.	Penurunan curah jantung Batasan karakteristik : -          Perubahan denyut jantung/irama jantung -          Aritmia, takikardi, bradikardi -          Palpitasi -          Perubahan EKG -          Perubahan pre load : -     Edema -     Penambahan berat -     Distensi vena jugularis -          Perubahan after load -     Perubahan kulit yang lembab -     Capilari refill lambat -     Penurunan nadi perifer -     Hasil pengukuran tekanan darah bervariasi -     Nafas pendek -     Oliguri -     Perubahan warna kulit -          Penurunan kontraktilitas -     Crackles -     Nocturnal dyspnea -     Cardiac ouput <4 il/menit -     Penurunan traksi ejeksim stroke volume indeks -          Perilaku / emosi -          Kecemasan dan gelisah Factor yang berhubungan -          Perubahan irama jantung -          Perubahan isi sekuncup/perubaha preload, afterload -          Perubahan kontraktilitas	Pompa jantung efektif Indicator 1.     Tekanan darah dbn 2.     Nadi dbn 3.     Cardiac index dbn 4.     Toleransi aktivitas dbn 5.     Ukuran jantung normal 6.     Warna kulit dbn 7.     Tidak terjadi disritmia 8.     Tidak ada suara jantun yang abnormal 9.     Tidak terdapat angina 10.  Tidak terdapat edema peripheral 11.  Tidak terdapat edema pulmonal 12.  Tidak terdapat mual 13.  Tidak kelelahan 14.  Lainnya … Keterangan penilaian NOC : 1.   Tidak dilakukan sama sekali 2.   Jarang dilakukan 3.   Kadang dilakukan 4.   Sering dilakukan 5.   Selalu dilakukan	NIC : Cardiac care Ø Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi) Ø Catat adanya distrimia jantung Ø Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Ø Monitor status kardiovaskuler Ø Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Ø Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi Ø Monitor balance cairan Ø Monitor adanya perubahan tekanan darah Ø Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Ø Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Ø Monitor toleransi aktivitas pasien Ø Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Ø Anjurkan untuk menurunkan stress Vital sign Monitoring Ø  Monitor TD, nadi, suhu dan RR Ø  Catat adanya fluktuasi tekanan darah Ø  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri Ø  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Ø  Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama, dan setelah aktivitas Ø  Monitor kualitas dari nadi Ø  Monitor adanya pulsus paradokus Ø  Monitor adanya pulsus alteranus Ø  Monitor jumlah dan irama jantung Ø  Monitor bunyi jantung Ø  Monitor frekuensi dan irama pernafasan Ø  Monitor suara paru
	-          Kekurangan energy -          Lelah -          Lesu dan tanpa gairah -          Meningkatnya keluhan fisik -          Konsentrasi melemah -          Penampilan menurun -          Libido menurun -          Mengantuk Factor yang berhubungan : Psikologis, stress, cemas, depresi, situasional : kejadian hidup negative, fisiologis : kehamilan, kondisi fisik yang lemah, anemia, gangguan tidur, status penyakit, malnutrisi	3.   Mengetahui keterbatasan energinya 4.   Menggunakan teknik 5.   Konservasi energi 6.   Mengubah gaya hidup sesuai dengan tingkat energinya 7.   Memelihara nutrisi yang adekuat 8.   Persediaan energi cukup untuk beraktivitas Keterangan penilaian NOC : 1.   Tidak pernah menunjukkan 2.   Kadang menunjukkan 3.   Sering menunjukkan 4.   Selalu menunjukkan	-          Berikan periode istirahat selama akivitas -          Catat respon kordiopulmenal setelah melakukan aktifitas -          Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi -          Bantu klien memenuhi kebutuhan perawatan diri -          Monitor TTV sebelum, selama, sesudah melakukan aktifitas
15.	Deficit self care Batasan karakteristik Ketidakmampuan untuk : -          Membersihkan badan atau bagian badan -          Mendapatkan atau memperoleh sumber air -          Badan kering -          Tidak mampu mengenakan pakaian -          Tidak mampu menelan makan -          Tidak mampu memegang alat makan, mengunyah makanan -          Tidak mampu pergi ke toilet, duduk dari WC melaksanakan kebersihan yang sesuai Faktor yang berhubungan : Kelemahan dan kelelahan, penurunan dan kurangnya motivasi, nyeri, gangguan saraf, gangguan musculoskeletal, gangguan persepsi/ kognitif	Slef care : aktifitas kehidupan sehari-hari Indicator 1.     Makan 2.     Berpakaian 3.     Toileting 4.     Mandi 5.     Berhias 6.     Hygiene 7.     Oral hygiene 8.     Ambulasi : berjalan 9.     Ambulasi : kursi roda 10.  Penampilan perpindahan Keterangan penilaian NOC : 1.   Ketergantungan total 2.   Dibantu orang lain dan alat 3.   Dibantu orang 4.   Dengan alat 5.   Mandiri	Self care assistance -          Pantau kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri secara mandiri -          Pantau kebutuhan klien untuk penyesuaian penggunaan alat untuk personal hygiene, toileting dan makan -          Sediakan barang-barang yang diperlukan klien, seperti deodorant, sabun mandi, sikat gigi, dll -          Sediakan bantuan hingga klien dapat melakuka perawatan pribadi secara penuh -          Bantu klien dalam penerimaan ketergantungan terhadap orang lain dalam memenuhi kebutuhannya -          Dorong klien untuk melakukan aktifitas kehidupan sehari-hairnya sesuai dengan tingkat kemampuan -          Dorong klien untuk mandi, tetapi berikan bantuan ketika klien tidak dapat melakukan -          Menentukan aktifitas perawatan diri yang sesuai dengan kondisi secara utuh -          Pertimbangkan umur klien ketika memperkenalkan aktifitas perawatan diri
16.	Kurang volume cairan Batasan karakteristik : -          Kelemahan -          Haus -          Penurunan turgor kulit atau lidah -          Membrane mukosa /  mulut kering -          Peningkata denyut nadi -          Penurunan tekanan darah -          Penurunan volume atau tekanan nadi -          Pengisian vena menurun -          Perubahan status mental -          Penurunan output urin -          Konsentrasi urin meningkat -          Temperatur tubuh meningkat -          Hemotokrit meningkat -          Kehilangan berat badan seketika   Faktor yang berhubungan : Kegagalan mekanisme pengaturan Kehilangan volume cairan secara aktif	Keseimbangan cairan Indikator 1.     Tekanan darah dbn 2.     Rata-rata tekanan arteri dbn 3.     Tekanan vena sentral dbn 4.     Tekanan paru dbn 5.     Nadi perifer teraba 6.     Tidak ada hipertensi ortostatik 7.     Keseimbangan intake dan out put 24 jam 8.     Tidak ada suara nafas tambahan 9.     Berat badan stabil 10.  Tidak ada asites 11.  Tidak ada distensi vena jugularis 12.  Tidak ada edema periver 13.  Tidak ada mata cekung 14.  Tidak ada kebingungan 15.  Tidak ada haus berlebihan 16.  Membran mukosa lembab 17.  Elektrolit serum dbn 18.  Nilai hematokrit dbn 19.  BJ urin dbn Keterangan penilaian NOC : 1.   Tidak pernah menunjukkan 2.   Kadang menunjukkan 3.   Sering menunjukkan 4.   Selalu menunjukkan	Manajemen cairan : -          Monitor berat badan / hari -          Pertahankan intake dan out put yang akurat -          Monitor status hidrasi (membrane mukosa) yang adekuat -          Monitor hasil laboratorium berhubungan dengan retensi cairan (peningkatan BUN, penurunan hematokrit dan peningkatan tingkat osmolaritas urin -          Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP -          Monitor vital sign -          Monitor indikasi kelebihan cairan (edema, peningkatan JVP dan asites) -          Kaji lokasi edema -          Monitor status nutrisi -          Monitor intake dan out put
17.	Pola nafas tidak efektif Definisi : pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : -          Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi -          Penurunan pertukaran udara per menit -          Menggunakan otot pernafasan tambahan -          Nasal flaring -          Dyspnea -          Orthopnea -          Perubahan penyimpangan dada -          Nafas pendek -          Assumption of 3-point position -          Pernafasan pursed lips -          Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama -          Peningkatan diameter anterior posterior -          Pernafasan rata-rata/minimal : ·   Bayi               : < 25 atau > 60 ·   Usia  1 – 4    : < 20 atau > 80 ·   Usia 5 – 14   : < 14 atau > 25 ·   Usia > 14      : < 11 atau > 24 -          Kedalaman pernafasan ·   Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat ·   Bayi volume tidalnya 6-8 mk/Kg -          Timing rasio -          Penurunan kapasitas vital   Faktor yang berhubungan : -          Hiperventilasi -          Defomitas tulang -          Kelainan bentuk dinding dada -          Penurunan energi/kelelahan -          Perusakkan/pelemahan muskulo-skeletal -          Obesitas -          Posisi tubuh -          Kelelaha otot pernafasan -          Hipoventilasi sindrom -          Nyeri -          Kecemasan -          Disfungsi neuromuskuler -          Kerusakan persepsi/kognitif -          Perlukaan pada jaringan syarat tulang belakang -          Imaturitas Neurologis	NOC : Ø Respirotary status : Ventilation Ø Respirotary status : Airway Patency Ø Vital sign status Indicator : 1.    Frekuensi pernafasan dbn 2.    Irama nafas sesuai yang diharapkan 3.    Kedalaman inspirasi 4.    Ekspansi dada simetris 5.    Bernafas mudah 6.    Pengeluaran sputum pada jalan nafas 7.    Bersuara secara adekuat 8.    Ekspulsi udara 9.    Tidak didapatkan penggunaan otot-otot tambahan 10. Tidak ada suara nafas tambahan 11. Tidak ada retraksi dada 12. Tidak ada pernafasan pursed lips 13. Tidak ada dispnea saat istirahat 14. Tidak ada dispnea 15. Tidak ada orthopnea 16. Tidak didapatkan nafas pendek 17. Tidak ada fremitus taktil 18. Perkusi suara sesuai yang diharapkan 19. Bronkopnia sesuai yang diharapkan 20. Tidal volume sesuai yang diharapkan 21. Kapasitas vital sesuai yang diharapkan 22. Tes fungsi plumonal sesuai yang diharapkan   Keterangan penilaian NOC : 1.   Tidak pernah menunjukkan 2.   Jarang menunjukkan 3.   Kadang menunjukkan 4.   Sering menunjukkan 5.  Selalu menunjukkan	NIC : Respirotary monitoring ·       Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan ·       Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals ·       Monitor pernafasan hidung ·       Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, hiperventilasi ·       Palpasi ekspansi paru ·       Auskultasi suara pernafasan ·       Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif ·       Monitor sekresi pernafasan pasien ·       Monitor hasil rongent ·       Monitor adanya crepitus Airway Management ·      Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·      Indetifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·      Pasang mayo bila perlu ·      Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·      Keluarkan secret dengan batuk atau suction ·      Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·      Lakukan suction pada mayo ·      Berikan bronkodilator bila perlu ·      Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab ·      Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan ·      Monitor respirasi dan tatus O2 Oxygen Therapy ·     Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea ·     Pertahankan jalan nafas yang paten ·     Atur peralatan oksigen ·     Monitor aliran oksigen ·     Pertahakan posisi pasien ·     Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi ·     Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigensi Vital sign Monitoring Ø  Monitor TD, nadi, suhu dan RR Ø  Catat adanya fluktuasi tekanan darah Ø  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri Ø  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Ø  Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama, dan setelah aktivitas Ø  Monitor kualitas dari nadi Ø  Monitor frekuensi dan irama pernafasan Ø  Monitor suara paru Ø  Monitor pola pernafasan abnormal Ø  Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit Ø  Monitor sinoasis perifer Ø  Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Ø  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

      

 

 

 

10 BESAR PENYAKIT

TERBANYAK DI PUSKESMAS

 

 

Oleh:

ASWIN, S.Kep