LP ASKEP ASD

 

Pengertian

    Atrial Septal Defect adalah adanya hubungan (lubang) abnormal pada sekat yang memisahkan atrium kanan dan atrium kiri.

 

Atrial Septal Defect / ASD (defek septum atrium) adalah kelainan jantung kongenital dimana terdapat lubang (defek) pada sekat (septum) inter-atrium yang terjadi oleh karena kegagalan fusi septum interatrium semasa janin. 

 

Patent Ductus Arteriosus (PDA) atau Duktus Arteriosus Paten (DAP) adalah kelainan jantung kongenital (bawaan) dimana tidak terdapat penutupan (patensi) duktus arteriosus yang menghubungkan aorta dan pembuluh darah besar pulmonal setelah 2 bulan pasca kelahiran bayi.

 

 

Etiologi

Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian ASD.

Faktor-faktor tersebut diantaranya :

1. Faktor Prenatal

a. Ibu menderita infeksi Rubella

b. Ibu alkoholisme

c. Umur ibu lebih dari 40 tahun

d. Ibu menderita IDDM

e. Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu

2. Faktor genetik

a. Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB

b. Ayah atau ibu menderita PJB

c. Kelainan kromosom misalnya Sindroma Down

d. Lahir dengan kelainan bawaan lain

Pembentukan jantung janin dimulai tak lama setelah konsepsi. Bila saat pembentukan ini terjadi sesuatu hingga pembentukan jantung janin tidak berlangsung sempurna, maka bayi tersebut akan lahir dengan KJB. Tapi apa yang bisa menyebabkan terjadi sesuatu saat pembentukan jantung janin di rahim tersebut?  Sampai saat ini para ahli belum mengetahuinya. Masih terbuka segala penyebab apakah dari genetik ataukah dari lingkungan seperti infeksi, bahan kimia, narkoba, dan sebagainya.

 

 

Manifestasi

1. Bising sistolik tipe ejeksi di daerah sela iga dua/tiga pinggir sternum kiri.

2. Dyspnea

3. Aritmia

 

 

 

 

MANIFESTASI KLINIK

•           Tidak menimbulkan gejala bila PDA kecil. Tanda-tanda CHF muncul pada PDA besar.

•           Murmur kontinyu (machinery) derajat 1 sampai 4/6 terdengar dengan jelas pada ULSB atau daerah infraklavikula kiri yang merupakan petanda khas kelainan ini. Rumble apikal terdengar pada PDA besar.

•           Pulsasi nadi perifer yang lemah dan lebar

•           CHF dan infeksi paru berulang seringkali terjadi pada PDA besar.

•           Penutupan spontan PDA tidak akan terjadi pada bayi aterm.

•           Akan terjadi hipertensi pulmonal dan PVOD bila PDA dibiarkan tanpa tindakan penutupan.

•           Sianosis yang terjadi pada PDA dengan PVOD dikenal sebagai sianosis diferensial oleh karena hanya ekstremitas bawah yang biru sedangkan ekstremitas atas tetap normal.

 

Gejala Klinis

 

1. Sebagian besar penderita ASD tidak menampakkan gejala (asimptomatik) pada masa kecilnya, kecuali pada ASD besar yang dapat menyebabkan kondisi gagal jantung di tahun pertama kehidupan pada sekitar 5% penderita. Kejadian gagal jantung meningkat pada dekade ke-4 dan ke-5, dengan disertai adanya gangguan aktivitas listrik jantung (aritmia).3, 4

2. Gejala yang muncul pada masa bayi dan kanak-kanak adalah adanya infeksi saluran nafas bagian bawah berulang, yang ditandai dengan keluhan batuk dan panas hilang timbul (tanpa pilek). Selain itu gejala gagal jantung (pada ASD besar) dapat berupa sesak napas, kesulitan menyusu, gagal tumbuh kembang pada bayi atau cepat capai saat aktivitas fisik pada anak yang lebih besar. Selanjutnya dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti elektro-kardiografi (EKG), rontgent dada dan echo-cardiografi, diagnosis ASD dapat ditegakkan. 6

 

Patofisiologi

Pada kasus Atrial Septal Defect yang tidak ada komplikasi, darah yang mengandung oksigen dari Atrium Kiri mengalir ke Atrium Kanan tetapi tidak sebaliknya. Aliran yang melalui defek tersebut merupakan suatu proses akibat ukuran dan complain dari atrium tersebut. Normalnya setelah bayi lahir complain ventrikel kanan menjadi lebih besar daripada ventrikel kiri yang menyebabkan ketebalan dinding ventrikel kanan berkurang. Hal ini juga berakibatvolume serta ukuran atrium kanan dan ventrikel kanan meningkat. Jika complain ventrikel kanan terus menurun akibat beban yang terus meningkat shunt dari kiri kekanan bisa berkurang. Pada suatu saat sindroma Eisenmenger bisa terjadi akibat penyakit vaskuler paru yang terus bertambah berat. Arah shunt pun bisa berubah menjadi dari kanan kekiri sehingga sirkulasi darah sistemik banyak mengandung darah yang rendah oksigen akibatnya terjadi hipoksemi dan sianosis.

 

Patofisiologi

Pada kasus Atrial Septal Defect yang tidak ada komplikasi, darah yang mengandung oksigen dari Atrium Kiri mengalir ke Atrium Kanan tetapi tidak sebaliknya. Aliran yang melalui defek tersebut merupakan suatu proses akibat ukuran dan complain dari atrium tersebut. Normalnya setelah bayi lahir complain ventrikel kanan menjadi lebih besar daripada ventrikel kiri yang menyebabkan ketebalan dinding ventrikel kanan berkurang. Hal ini juga berakibatvolume serta ukuran atrium kanan dan ventrikel kanan meningkat. Jika complain ventrikel kanan terus menurun akibat beban yang terus meningkat shunt dari kiri kekanan bisa berkurang. Pada suatu saat sindroma Eisenmenger bisa terjadi akibat penyakit vaskuler paru yang terus bertambah berat. Arah shunt pun bisa berubah menjadi dari kanan kekiri sehingga sirkulasi darah sistemik banyak mengandung darah yang rendah oksigen akibatnya terjadi hipoksemi dan sianosis.

 

PATOFISIOLOGI

Duktus arteriosus adalah pembuluh darah yang menghubungkan aliran darah pulmonal ke aliran darah sistemik dalam masa kehamilan (fetus). Hubungan ini (shunt) ini diperlukan oleh karena sistem respirasi fetus yang belum bekerja di dalam masa kehamilan tersebut. Aliran darah balik fetus akan bercampur dengan aliran darah bersih dari ibu (melalui vena umbilikalis) kemudian masuk ke dalam atrium kanan dan kemudian dipompa oleh ventrikel kanan kembali ke aliran sistemik melalui duktus arteriosus. Normalnya duktus arteriosus berasal dari arteri pulmonalis utama (atau arteri pulmonalis kiri) dan berakhir pada bagian superior dari aorta desendens, ± 2-10 mm distal dari percabangan arteri subklavia kiri.

Dinding duktus arteriosus terutama terdiri dari lapisan otot polos (tunika media) yang tersusun spiral. Diantara sel-sel otot polos terdapat serat-serat elastin yang membentuk lapisan yang berfragmen, berbeda dengan aorta yang memiliki lapisan elastin yang tebal dan tersusun rapat (unfragmented). Sel-sel otot polos pada duktus arteriosus sensitif terhadap mediator vasodilator prostaglandin dan vasokonstriktor (pO2).

Setelah persalinan terjadi perubahan sirkulasi dan fisiologis yang dimulai segera setelah eliminasi plasenta dari neonatus. Adanya perubahan tekanan, sirkulasi dan meningkatnya pO2 akan menyebabkan penutupan spontan duktus arteriosus dalam waktu 2 minggu. Duktus arteriosus yang persisten (PDA) akan mengakibatkan pirai (shunt) L-R yang kemudian dapat menyebabkan hipertensi pulmonal dan sianosis.

Besarnya pirai (shunt) ditentukan oleh diameter, panjang PDA serta tahanan vaskuler paru (PVR)

 

Anfis

 

 

 

Anpat

 

Klasifikasi ASD

1.     Defek ostium sekundum

Hal ini tidak jarang terjadi meskipun simptomnya pada anak- anak tidak nyata.Defek terletak sentral dengan ukuran yang bervariasi, pada:

-       Tempat fossa ovalis.

Meskipun hal ini terjadi sejak lahir, volume pirau akan terus meningkat selama tahun pertama.

-       Defek sinus venosus

Terletak tinggi pada septum, sering kali berhubungan dengan kelainan parsial alir balik pulmonal.

2.     Defek ostium primum ( defek endokardial kusion )

Terjadi pada ujung bawah septum. Dapat berupa kelainan tunggal ataupun berhubungan dengan komponen kelainan sindrom kanal A-V, misalnya VSD, defek katup mitral atau trikuspid.

3.     Foramen ovale persisten

Penutupan seperti katup pada foramen ovale terjadi sesudah lahir karena tekanan Akr sedikit lebih tinggi dari Akn. Penutupan akan terjadi permanen oleh suatu jaringan ikat, kira- kira antara umur 1½  - 5 tahun. Foramen mungkin saja tetap dapat terbuka sampai umur dewasa. Setiap saat tekanan Akn melebihi tekanan Akr, misalnya pada stenosis pulmonal, atau pada peningkatan sesaat sebagai akibat menahan serangan menahan napas, jaringan penutup katup dapat terbuka, sehingga bersifat seperti defek ostium sekundum pada septum atrium. Terjadi pirau kanan ke kiri disertai sianosis. Apabila mengikuti terminologi yang sebenarnya, maka foramen ovale persisten bukanlah suatu ASD.

 

Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

2. Foto thorax

3. EKG ; deviasi aksis ke kiri pada ASD primum dan deviasi aksis ke kanan pada ASD Secundum; RBBB,RVH

4. Echo

5. Kateterisasi jantung ; prosedur diagnostik dimana kateter radiopaque dimasukan kedalam serambi jantung melalui pembuluh darah perifer, diobservasi dengan fluoroskopi atau intensifikasi pencitraan; pengukuran tekanan darah dan sample darah memberikan sumber-sumber informasi tambahan.

6. TEE (Trans Esophageal Echocardiography)

 

PENATALAKSANAAN

1.     DSA Sekunder

DSA sekunder harys ditutup dengan patch dakron atau dijahit langsung pada bedah jantung terbuka. Indikasi perasi yang utama adalah apabila pasien mempunyai berbagai keluhan dengan rasio aliran darah paru berbanding alran darah sistemik > 1,5 ( high flow ) dan rasio resistensi antara pembuluh darah paru dengan pembuluh darah sistemik < 50% atau resistensi pembuluh darah paru < 6 unit ( low resistance ). Apabila resistensi paru antara 6 – 12 unit operasi mungkin masih bisa dilakukan, sekalipun resiko mortalitas tinggi. Untuk itu perlu dilakukan tes O2 lebih dulu pada saat kateteisasi untuk mengetahui apakah rasio aliran bisa lebih tinggi dan resistensi paru masih bisa menurun. Pada hipertensi pulmonal yang tinggi dengan rasio aliran < 1,5 dan rasio resistensi >50% atau resistensi pembuluh darah paru > 12 unit, disertai pirau bidireksional dengan alairan dari kanan ke kiri yang lebih dominan, maka operasi tidak dilakukan lagi.

      Jika defek kecil dan anak relatif  tidak mempunyai keluhan serta tidak ada komplikasi apapun (seperti hipertrofi atrium kanan dan ventrikel kanan), maka operasi biasanya ditunda sampai anak menapai usia sekolah, sekitar 3-5 tahun, atau sebelum memeasuki  pertumbuhan akhil balig, dimana tumbuh kembang anak dianggap sudah optimal dan aktivitas anak mulai meningkat pesat. Pada masa ini, dianggap paling baik untuk operasi elektif, karena kemungkinan terjadinya trauma psikologis masih kecil dan belum ada komplikasi apapun nyang bisa memburuk prognosis pasca bedah.

      Operasi hanya direncanakan pada defek yang kecil, apabila mulai timbul berebagai keluhan dan komplikasi. Tapi apabila defek septum atrium sekunder cukup besar dan bayi sudah menunjukan gejala-gejala gagal jantung sejak awal, yang tidak teratasi dengan medikamentosa, maka operasi harus secepatnya dilakukan, walaupun bayi masih berusia dibawah 1 tahun. Apabila gejala gagal jantung dapat diatasi dengan medikamentosa, operasi sebaiknya ditunda sampai anak berusia 1-2 tahun (usia yang dianggap cukup feasible untuk memperkecil resiko operasi). Mortalitas operasi umumnya kecil hanya sekitar 1 – 2 %.

 

2.     DSA primer

Operasi penutupan defek dengan patch dan rekonstruksi kelainan katup mitral atau ntrikuspid harus dilakukan secepatnya, untuk mencegah terjadinya Eisenmengerisasi. Pada kelainan ini, hipertensi pulmonal dan pirau dari kanan ke kiri dapat berkembang jauh lebih cepat dibandingkan dengan DSA sekunder. Bahkan apabila DSA primer dan insufisiensi katup mitral cukup besar, gejala gagal jantung seringkali sudah muncul pada waktu masih bayi.

Apabila gagal jantung bisa dikontrol dengan medikamentosa, operasi sebaiknya ditunda sampai bayi berusia sekitar 1 tahun, sehingga dianggap feasible untuk memperkecil resiko operasi dan mencegah terjadinya Eisenmengerisasi ataupun gangguan fungsi miokard ventrikel kiri. Indikasi operasi yang utama ialah apabila rasio aliran darah paru dengan sistemik > 1.5, rasio resistensi arteri pulmonal dengan sistemik < 50 % dan resistensi paru < 6 unit. Nilai resistensi paru > 12 unit merupakan kontraindikasi operasi dan nilai diantara 6-12 unit mempunyai resiko operasi yang lebih tinggi.

Operasi biasanya ditunda sampai anak berusia diatas 3-5 tahun. Penutupan DSA primer harus dilakukan dengan hati-hati, jangan sampai berkas konduksi atrio ventrikuler yang letaknya sangat berdekatan dengan defek primer terkena jahitan, sehingga bisa terjadi blok irama jantung.

 

KOMPLIKASI

             

1. Gagal Jantung

2. Penyakit pembuluh darah paru

3. Endokarditis

4. Aritmia

 

PENCEGAHAN

 

 

 

 

 

Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
a. Lakukan pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan yang mendetail terhadap jantung.
b. Lakukan pengukuran tanda-tanda vital.
c. Kaji tampilan umum, perilaku, dan fungsi:

    Inspeksi :
Status nutrisi¬¬ – Gagal tumbuh atau penambahan berat badan yang buruk berhubungan dengan penyakit jantung.
Warna – Sianosis adalah gambaran umum dari penyakit jantung kongenital, sedangkan pucat berhubungan dengan anemia, yang sering menyertai penyakit jantung.
Deformitas dada – Pembesaran jantung terkadang mengubah konfigurasi dada.
Pulsasi tidak umum – Terkadang terjadi pulsasi yang dapat dilihat.
Ekskursi pernapasan – Pernapasan mudah atau sulit (mis; takipnea, dispnea, adanya dengkur ekspirasi).
Jari tabuh – Berhubungan dengan beberapa type penyakit jantung kongenital.
Perilaku – Memilih posisi lutut dada atau berjongkok merupakan ciri khas dari beberapa jenis penyakit jantung.

 

     Palpasi dan perkusi :
Dada – Membantu melihat perbedaan antara ukuran jantung dan karakteristik lain (seperti thrill-vibrilasi yang dirasakan pemeriksa saat mampalpasi)
Abdomen – Hepatomegali dan/atau splenomegali mungkin terlihat.
Nadi perifer – Frekwensi, keteraturan, dan amplitudo (kekuatan) dapat menunjukkan ketidaksesuaian.

 

    Auskultasi
Jantung – Mendeteksi adanya murmur jantung.
Frekwensi dan irama jantung – Menunjukkan deviasi bunyi dan intensitas jantung yang membantu melokalisasi defek jantung.
Paru-paru – Menunjukkan ronki kering kasar, mengi.
Tekanan darah – Penyimpangan terjadi dibeberapa kondisi jantung (mis; ketidaksesuaian antara ekstremitas atas dan bawah)
Bantu dengan prosedur diagnostik dan pengujian – mis; ekg, radiografi, ekokardiografi, fluoroskopi, ultrasonografi, angiografi, analisis darah (jumlah darah, haemoglobin, volume sel darah, gas darah), kateterisasi jantung.

 

B.  Rencana asuhan keperawatan

 

1.    Diagnosa keperawatan : Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan   dengan defek struktur.
Tujuan :
Klien akan menunjukkan perbaikan curah jantung.
Kriteria hasil :
a. Frekwensi jantung, tekanan darah, dan perfusi perifer berada pada batas normal sesuai usia.
b. Keluaran urine adekuat (antara 0,5 – 2 ml/kgbb, bergantung pada usia )
Intervensi keperawatan/rasional
a. Beri digoksin sesuai program, dengan menggunakan kewaspadaan yang dibuat untuk mencegah toxisitas.
b. Beri obat penurun afterload sesuai program
c. Beri diuretik sesuai program

 

2.    Diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen
Tujuan :
Klien mempertahankan tingkat energi yang adekuat tanpa stress tambahan.
Kriteria hasil :
a. Anak menentukan dan melakukan aktivitas yang sesuai dengan kemampuan.
b. Anak mendapatkan waktu istirahat/tidur yang tepat.
Intervensi keperawatan/rasional
a. Berikan periode istirahat yang sering dan periode tidur tanpa gangguan.
b. Anjurkan permainan dan aktivitas yang tenang.
c. Bantu anak memilih aktivitas yang sesuai dengan usia, kondisi, dan kemampuan.
d. Hindari suhu lingkungan yang ekstrem karena hipertermia atau hipotermia meningkatkan kebutuhan oksigen.
e. Implementasikan tindakan untuk menurunkan ansietas.
f. Berespons dengan segera terhadap tangisan atau ekspresi lain dari distress.

 

 

3.    Diagnosa keperawatan : Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada jaringan; isolasi sosial.
Tujuan :
Pasien mengikuti kurva pertumbuhan berat badan dan tinggi badan.
Anak mempunyai kesempatan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang sesuai dengan usia
Kriteria hasil :
a. Anak mencapai pertumbuhan yang adekuat.
b. Anak melakukan aktivitas sesuai usia
c. Anak tidak mengalami isolasi sosial
Intervensi Keperawatan/rasional
a. Beri diet tinggi nutrisi yang seimbang untuk mencapai pertumbuhan yang adekuat.
b. Pantau tinggi dan berat badan; gambarkan pada grafik pertumbuhan untuk menentukan kecenderungan pertumbuhan.
c. Dapat memberikan suplemen besi untuk mengatasi anemia, bila dianjurkan.
d. Dorong aktivitas yang sesuai usia.
e. Tekankan bahwa anak mempunyai kebutuhan yang sama terhadap sosialisasi seperti anak yang lain.
f. Izinkan anak untuk menata ruangnya sendiri dan batasan aktivitas karena anak akan beristirahat bila lelah.

 

4.    Diagnosa keperawatan : Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan status fisik yang lemah.
Tujuan :
Klien tidak menunjukkan bukti-bukti infeksi
Kriteria hasil :
Anak bebas dari infeksi.
Intervensi Keperawatan/rasional
a. Hindari kontak dengan individu yang terinfeksi
b. Beri istirahat yang adekuat
c. Beri nutrisi optimal untuk mendukung pertahanan tubuh alami.

 

5.    Diagnosa Keperawatan : Risiko tinggi cedera (komplikasi) berhubungan dengan kondisi jantung dan terapi
Tujuan :
Klien/keluarga mengenali tanda-tanda komplikasi secara dini.
Kriteria hasil :
a. Keluarga mengenali tanda-tanda komplikasi dan melakukan tindakan yang tepat.
b. Klien/keluarga menunjukkan pemahaman tentang tes diagnostik dan pembedahan.

 

 

Intervensi Keperawatan/rasional
a. Ajari keluarga untuk mengenali tanda-tanda komplikasi :
Gagal jantung kongestif :
- Takikardi, khususnya selama istirahat dan aktivitas ringan.
- Takipnea
- Keringat banyak di kulit kepala, khususnya pada bayi.
- Keletihan
- Penambahan berat badan yang tiba-tiba.
- Distress pernapasan
Toksisitas digoksin
- Muntah (tanda paling dini)
- Mual
- Anoreksia
- Bradikardi.
Disritmia
Peningkatan upaya pernapasan – retraksi, mengorok, batuk, sianosis.
Hipoksemia – sianosis, gelisah.
Kolaps kardiovaskular – pucat, sianosis, hipotonia.
b. Ajari keluarga untuk melakukan intervensi selama serangan hipersianotik
- Tempatkan anak pada posisi lutut-dada dengan kepala dan dada ditinggikan.
- Tetap tenang.
- Beri oksigen 100% dengan masker wajah bila ada.
- Hubungi praktisi
c. Jelaskan atau klarifikasi informasi yang diberikan oleh praktisi dan ahli bedah pada keluarga.
d. Siapkan anak dan orang tua untuk prosedur.
e. Bantu membuat keputusan keluarga berkaitan dengan pembedahan.
f. Gali perasaan mengenai pilihan pembedahan.

 

6.   Diagnosa Keperawatan : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak dengan penyakit jantung (ASD)
Tujuan :
Klien/keluarga mengalami penurunan rasa takut dan ansietas
Klien menunjukkan perilaku koping yang positif
Kriteria hasil :
Keluarga mendiskusikan rasa takut dan ansietasnya
Keluarga menghadapi gejala anak dengan cara yang positif
Intervensi Keperawatan/rasional :
a. Diskusikan dengan orang tua dan anak (bila tepat) tentang ketakutan mereka dan masalah defek jantung dan gejala fisiknya pada anak karena hal ini sering menyebabkan ansietas/rasa takut.
b. Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan anak selama hospitalisasi untuk memudahkan koping yang lebih baik di rumah.
c. Dorong keluarga untuk memasukkan orang lain dalam perawatan anak untuk mencegah kelelahan pada diri mereka sendiri.
d. Bantu keluarga dalam menentukan aktivitas fisik dan metode disiplin yang tepat untuk anak.

     C. Evaluasi

Proses : langsung setalah setiap tindakan
Hasil : tujuan yang diharapkan
1. Tanda-tanda vital anak berada dalam batas normal sesuai dengan usia
2. Anak berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang sesuai dengan usia
3. Anak bebas dari komplikasi pascabedah