Terapi Humor (I.09321)

Terapi Humor (I.09321)

Definisi

Menggunakan humor untuk memudahkan membangun hubungan, mengurangi ketegangan dan kemarahan, atau mengatasi perasaan menyakitkan

Tindakan

Observasi

Identifikasi jenis humor yang diinginkan

Identifikasi tanggapan khas pasien terhadap homor (mis. tertawa atau tersenyum)

Identifikasi situasi dan kondisi untuk menggunakan humor

Monitor respon dan hentikan strategi humor jika tidak efektif

Terapeutik

Hindari konten yang sensitif

Tunjukkan sikap menghargai humor yang dilakukan

Tanggapi secara positif upaya humor yang dilakukan

Edukasi

Diskusikan keuntungan tertawa

Anjurkan menggunakan media terapi humor (mis. permainan lucu, kartun, lelucon, video, kaset, buku)

Terapi Oksigen (I.01026)

Definisi

 

Terapi oksigen adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk memberikan tambahan oksigen dalam rangka mencegah dan mengatasi kekurangan oksigen jaringan.

Tindakan:

Observasi

1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, Analisa gas darah), jika perlu
5. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
9. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

Terapeutik

1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
4. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
5. Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
6. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien

Edukasi

1. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah

Kolaborasi

1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

Pengembangan Kesehatan Masyarakat

 Pengembangan Kesehatan Masyarakat

Definisi

Memfasilitasi anggota kelompok atau masyarakat untuk mengidentifikasi isu kesehatan komunitas dan mengimplementasikan solusi yang ada.

Tindakan

Observasi

• Identifikasi masalah atau isu kesehatan dan prioritasnya

• Identifikasi potensi atau aset dalam masyarakat terkait isu yang dihadapi

• Identifikasi kekuatan dan partner dalam pengembangan kesehatan

• Identifikasi pemimpin/tokoh dalam masyarakat.

 Terapeutik

• Berikan kesempatan kepada setiap anggota masyarakat untuk berpartisipasi sesuai aset yang dimiliki

• Libatkan anggota masyrakat untuk meningkatkan kesadaran terhadap isu dan masalah kesehatan yang dihadapi

• Libatkan masyarakat dalam musyawarah untuk menDefinisikan isu kesehatan dan mengembangkan rencana kerja

• Libatkan masyarakat dalam proses perencanaan dan implementasi serta revisinya

• Libatkan anggota masyarakat dalam mengembangkan jaringan kesehatan

• Pertahankan komunikasi yang terbuka dengan anggota masyarakat dan pihak-pihak yang terlibat

• Perkuat komunikasi antara individu dan kelompok utuk bermusyawarah terkait daya tarik yang sama

• Fasilitas srtuktur organisasi untuk meningkatkan kemampuan berkomunikasi dan bernegosiasi

• Kembangkan strategi dalam manajemen konflik

• Persatukan anggota masyarakat dengan cita-cita komunitas yang sama

• Bangun komitmen antar anggota masyarakat

• Kembangan mekanisme keterlibatan tatanan lokal, regional bahkan nasional terkait isu kesehatan

Pemasangan Stocking Elastis I.02061

 Pemasangan Stocking Elastis I.02061

Definisi

Memasang stocking lentur yang memiliki efek penekanan pada vena tungkai bawah untuk meningkatkan air balik vena ke jantung

Tindakan

Observasi

- Identifikasi factor resiko tromboemboli vena

- Identifikasi kontraindikasi pemasangan stocking (mis.penyakit arteri perife,luka tekan pada tumit,neuropati perifer).

- Monitor adanya sianosis,penurunan nadi pedis,kesemutan,nyeri pada ekstermitas bawah tarapeutik.

- Pilih ukuran stocking yang tepat.

- Elevasikan tungkai bawah selama 15 menitsebelum pemasangan stocking.

- Pemasang stocking dengan tepat atau sesuai dengan intruksi pabrik.

- Pertahankan ujung stocking 2,5-5 cm di bawah persendian.

- Pastikan stocking bebas dari kerutan dan ujung stocking tidak tergulung

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur.

- Ajarkan cara memasang dan melepas stocking secara mandiri.

- Anjurkan melepas stoking selama 30 menit pada setiap shift.

- Anjurkan melaporkan adanya keluhan selama pemasangan stocking (mis.nyeri,ksemutan)

PEMANTAUAN KARDIOTOKOGRAFI (CTG)

 PEMANTAUAN KARDIOTOKOGRAFI (CTG)

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data respon elektronis denyut jantung janin dan kontraksi uterus selama fase laten,fase aktif hingga persalinan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi keadaan ibu dan janin

- Identifikasi punctum maksimum melalui pemeriksaan leopold (DJJ terdengar jelas)

- Monitor tanda-tanda vital ibu

- Monitor kontraksi uterus

- Monitor DJJ setiap 30menit pada setiap fase laten,fase aktif,fase persalinan

- Monitor DJJ dengan doppler atau leanec menjelang persalinan

- Identifikasi tanda gawat janin seperti DJJ lebih dari 160*/menit,kurang dari 120*/menit Gerakan janin berkurang

Terapeutik

- Pasang tokotransduser dengan tepat

- Lepaskan monitor elektronik jika perlu

- Dokumentasikan hasil CTG (variabilitas,percepatan,atau deselerasi jangka pendek dari denyut jantung janin dan kontraksi uterus)

Edukasi

- Informasikan alasan dan tujuan dari pemantauan CTG selama 30menit

- Anjurkan ibu untuk miring ke kiri jika DJJ sulit ditemukan

- Informasikan ibu untuk menekan tombol saat merasakan Gerakan janin

Kolaborasi

- Kolaborasi jika ditemukan tanda bahaya distress janin dan kontraksi menurun menjelang persalinan

PEMANTAUAN HASIL LABORATORIUM

 PEMANTAUAN HASIL LABORATORIUM

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data-data hasil laboratorium

Tindakan

Observasi

- Identifikasi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan

- Monitor hasil laboratorium yang diperlukan

- Periksa kesesuaian hasil laboratorium dengan penampilan klinis pasien

Terapeutik

- Ambil sample darah/sputum/pus/jaringan atau lainnya sesuai protocol

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan dokter jika hasil laboratorium memerlukan intervensi media

PEMANTAUAN HEMODINAMIK INVASIF

 PEMANTAUAN HEMODINAMIK INVASIF

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data parameter tekanan,aliran dan oksigenisasi darah melalui perangkat yang disersikan melalui kateter arteri,arteri pulmonal atau vena sentral untuk menilai fungsi dan respon kardiovaskuler.

Tindakan

Observasi

- Monitor frekuensi dan irama jantung

- Monitor TDS,TDD,MAP,tekanan vena sentral,tekanan arteri pulmonal,tekanan biji arteri paru

- Monitor curah jantung dan indeks jantung

- Monitor bentuk gelombang hemodinamik

- Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi setiap 4jam

- Monitor tanda-tanda infeksi dan pendarahan pada sisi insersi

- Monitor tanda-tanda komplikasi akibat pemasangan selang (mis.pneumotoraks,selang tertekuk,embolisme udara)

Terapeutik

- Damping pasien saat pemasangan dan pelepasan kateter jalur hemodinamik

- Lakukan tes allen untuk menilai kolateral ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis

- Pastikan set selang terangkai dan terpasang dengan tepat

- Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan pemeriksaan x-ray,jika perlu

- Posisikan transduser pada atrium kanan (aksis flebostatik) setiap 4-2 jam untuk mengkalibrasi dan mentitiknolkan perangkat

- Pastikan balon deflasi dan Kembali ke posisi normal setelah pengukuran tekanan baji arteri paru (PAWP)

- Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72jam sesuai protocol

- Ganti balutan pada area insersi dengan Teknik steril

- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

- Anjurkan membatasi gerak/aktivitas selama kateter terpasang

PEMANTAUAN NEONATUS

 PEMANTAUAN NEONATUS

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data neonates dan melakukan monitoring kondisi neonatus

Tindakan

Observasi

- Identifikasi status kesehatan neonates

- Monitor kesadaran/status neurologis,kardiovaskuler,pernapasan,suhu,warna kulit atau spO2 dengan menggunakan formulir newborn early warning system (NEWS)

- monitor pertumbuhan neonatus

- monitor perkembangan neonatus

- identifikasi adanya tanda-tanda kekerasan,pengabaian pada neonatus

 

Terapeutik

- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi neonatus

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan kepada orangtua

- Informasikan hasil pemantauan kepada orangtua,jika perlu

PEMANTAUAN NEUROLOGIS

 PEMANTAUAN NEUROLOGIS

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis.

Tindakan

Observasi

- Monitor ukuran,bentuk,kesimetrisan,dan reaktifitas pupil

- Monitor tingkat kesadaran (mis. Menggunakan skala koma Glasgow)

- Monitor tingkat orientasi

- Monitor ingatan terakhir,rentang perhatian,memori masa lalu,mood dan perilaku

- Monitor tanda-tanda vital

- Monitor status pernapasan:Analisa gas darah,oksimetri nadi,kedalaman napas,pola napas, dan usaha napas

- Monitor parameter hermodinamika invasive jika perlu

- Monitor ICP (intracranial pressure) dan CPP (Cerebral perfusion pressure)

- Monitor reflex kornea

- Monitor batuk dan reflex muntah

- Monitor irama otot,Gerakan motor,gaya berjalan,dan propriosepsi

- Monitor kekuatan pegangan

- Monitor adanya tremor

- Monitor kesimetrisan wajah

- Monitor gangguan visual:diplopia,nystagmus,pemotongan bidang visual,penglihatan kabur dan ketajaman penglihatan

- Monitor keluhan sakit kepala

- Monitor karakteristik bicara:kelancaran,kehadiran afasia,atau kesulitan mencari kata

- Monitor diskriminasi tajam/tumpul atau panas/dingin

- Monitor parastesi (mati rasa dan kesemutan)

- Monitor pola berkeringat

- Monitor respons Babinski

- Monitor respons cushing

- Monitor balutan kraniotomi atau laminektomi terhadap adanya drainase

- Monitor respons terhadap pengobatan

Terapeutik

- Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis jika perlu

- Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intracranial

- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

PEMANTAUAN NUTRISI

 PEMANTAUAN NUTRISI

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan dengan asupan dan status gizi.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi factor yang mempengaruhi asupan gizi (mis.pengetahuan,ketersediaan makanan,agama/kepercayaan,budaya,mengunyah tidak adekuat,gangguan menelan,penggunaan obat-obatan atau pascaoperasi)

- Identifikasi perubahan berat badan

- Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar yang berlebihan,luka yang sulit sembuh,dan pendarahan)

- Identifikasi kelainan pada rambut (mis.kering,tipis,kasar dan mudah patah)

- Identifikasi pola makan (mis.kesukaan/ketidaksukaan makanan,konsumsi makanan cepat saji,makan terburu-buru)

- Identifikasi kelainan pada kuku (mis.berbentuk sendok,retak,mudah patah,dan bergerigi)

- Identifikasi kemampuan menelan (mis.fungsi motoric wajah,reflex menelan,dan reflex gag)

- Identifikasi kelainan rongga mulut (mis.peradangan,gusi berdarah,bibir kering dan retak,luka)

- Identifikasi kelainan eliminasi (mis.diare,darah,lender,dan eliminasi yang tidak teratur)

- Monitor mual dan muntah

- Monitor asupan oral

- Monitor warna konjungtiva

- Monitor hasil labolatorium (mis.kadar kolesterol,albumin serum,transferrin,kreatinin,hemoglobin,hematokrit,dan elektrolit darah)

Terapeutik

- Timbang berat badan

- Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis.indeks masa tubuh,pengukuran pinggang dan ukuran lipatan kulit)

- Hitung perubahan berat badan

- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

PEMANTAUAN RESPIRASI

 PEMANTAUAN RESPIRASI

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas.

 

 

Tindakan

Observasi

- Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas

- Monitor pada pola napas (seperti bradypnea,takipnea,hiperventilasi,kussmaul,Cheyne-stokes,biot,ataksik)

- Monitor kemampuan batuk efektif

- Monitor adanya produksi sputum

- Monitor adanya sumbatan jalan napas

- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

- Auskultasi bunyi napas

- Monitor saturasi oksigen

- Monitor nilai AGD

- Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik

- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

PEMANTAUAN RISIKO JATUH

 PEMANTAUAN RISIKO JATUH

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis risiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan Kesehatan akibat jatuh.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi deficit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan potensi terjatuh di lingkungan tertentu

- Identifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi risiko terjatuh

- Identifikasi Riwayat jatuh

- Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh (mis. Lantai licin dan tangga terbuka)

- Monitor ketrampilan,keseimbangan,dan tingkat kelelahan dengan ambulansi

- Monitor kemampuan untuk pindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya

- Periksa persepsi keseimbangan jika perlu

Terapeutik

- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

PEMANTAUAN TANDA VITAL

 PEMANTAUAN TANDA VITAL

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data hasil pengukuran fungsi vital kardiovaskuler,pernapasan dan suhu tubuh.

Tindakan

Observasi

- Monitor tekanan darah

- Monitor nadi (frekuensi,kekuatan,irama)

- Monitor pernapasan (frekuensi,kedalaman)

- Monitor suhu tubuh

- Monitor oksimetri nadi

- Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)

- Identifikasi penyebab perubahan tanda vital

Terapeutik

- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan

PEMANTAUAN TEKANAN INTRAKRANIAL

PEMANTAUAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi tekanan di dalam ruang itrakranial

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.lesi menempati ruang,gangguan metabolisme edema serebral,peningkatan tekanan vena,obstruksi aliran cairan serebrospial,hipertensi intracranial idiopatik)

- Monitor peningkatan TD

- Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)

- Monitor penurunan frekuensi jantung

- Monitor ireguleritas irama napas

- Monitor penurunan tingkat kesadaran

- Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil

- Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan

- Monitor tekanan perfusi serebral

- Monitor jumlah,kecepatan,dan karakteristik drainase cairan serebrospinal

- Monitor efek stimulus lingkungan TIK

Terapeutik

- Ambil sampel drainase cairan serebrospinal

- Kalibrasi transduser

- Pertahankan sterilitas system pemantauan

- Pertahankan posisi kepala dan leher netral

- Bilas system pemantauan jika perlu

- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

Pencegahan Aspirasi I.01018

 Pencegahan Aspirasi L.01018

Definisi

Mengidentifikasi dan mengurangi risiko masuknya partikel makanan/cairan ke dalam paru-paru.

Tindakan

Observasi

- Monitor dengan kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan

- Monitor status pernapasan

- Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum

- Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral

- Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral

Terapeutik

- Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral

- Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar

- Pertahankan kepatenan jalan napas (mis,teknik head tilt chin lift, jaw thrust,in line)

- Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)

- Lakukan perhisapan jalan napas , jika produksi sekret meningkat

- Sediakan suction di ruangan

- Hindari memberi makan melalui selang gastrointensial, jika residu banyak

- Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak

- Berikan obat oral dalam bentuk cair

Edukasi

- Anjurkan makan secara perlahan

- Anjurkan strategi mencegah aspirasi

- Anjurkan teknis mengunyah atau menelan, jika perlu

Pencegahan Bunuh Diri L.14538

 Pencegahan Bunuh Diri L.14538

Definisi

Mengidentifikasi dan menurunkan risiko merugikan diri sendiri dengan maksud mengakhiri hidup.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi gejala risiko bunuh diri (mis, gangguan mood, halusinasi, delusi, panik, penyalahgunaan zat, kesedihan, gangguan pribadi)

- Identifikasi keinginan dan pikiran rencana bunuh diri

- Monitor lingkungan bebas bahaya secara rurin (mis, barang pribadi, pisau cukur, jendela)

- Monitor adanya perubahan mood atau perilaku

Terapeutik

- Libatkan dalam perencanaan perawatan mandiri

- Libatkan keluarga dalam perencanaan perawatan

- Lakukan pendekatan langsung dan tidak menghakimi saat membahas bunuh diri

- Berikan lingkungan dengan pengamanan ketat dan mudah dipantau (mis, tempat tidur dekat ruang perawat)

- Tingkatkan pengawasan pada kondisi tertentu (mis, rapat staf, pergantian shift)

- Lakukan intervensi perlindungan (mis, pembatasan area, pengekangan fisik), jka diperlukan

- Hindari diskusi berulang tentang bunuh diri sebelumnya, diskusi berorientasi pada masa sekarang dan masa depan

- Diskusikan rencana menghadapi ide bunuh diri di masa depan (mis, orang yang dihubungi, ke mana mencari bantuan)

- Pastikan obat ditelan

Edukasi

- Anjurkan mendiskusikan perasaan yang dialami kepada orang lain

- Anjurkan menggunakan sumber pendukung (mis, layanan spritual, penyedia layanan)

- Jelaskan tindakan pencegahan bunuh diri kepada keluarga atau orang terdekat

- Informasikan sumber daya masyarakat dan program yang tersedia

- Rujuk ke pelayanan kesehatan mental, jika perlu

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat antiansietas, atau antipsikotik, sesuai indikasi

- Kolaborasi tindakan keselamatan kepada PPA

- Rujuk ke pelayanan kesehatan mental, jika perlu

Pencegahan Cedera L.14537

 Pencegahan Cedera L.14537

Definisi

Mengidentifikasi dan menurunkan risiko mengalami bahaya atau kerusukan fisik.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi area lingkungan yang berpotensu menyebabkan cedera

- Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera

- Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah

Terapeutik

- Sediakan pencahayaan yang memadai

- Gunakan lampu tidur selama jam tidur

- Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis, penggunaan telpon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi)

- Gunakan alas lantai jka berisiko mengalami cidera serius

- Sediakan alas kaki antislip

- Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu

- Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau

- Pastikan barang-barang pribadi mudah di jangkau

- Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan

- Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci

- Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijaka fasilitas pelayanan kesehatan

- Pertimbangkan penggunaan alam elektronik pribadi atau alam sensor pada tempat tidur atau kursi

- Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan

- Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis, tongkat atau alat bantu jalan)

- Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien

- Tingkatkan frekuensi Observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan

Edukasi

- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga

- Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri

Pencegahan Emboli L.02066

 Pencegahan Emboli L.02066

Definisi

Mengidentifikasi dan menurunkan risiko hambatan aliran darah akibat embolus (mis, pascaoperasi, darah, udara)

Tindakan

Observasi

- Periksa riwayat penyakit pasien secara rinci untuk melihat faktor risiko (mis, pascaoperasi fraktur, kemoterapi, kehamilan, pasca persalinan, imobilasisasi, kelumpuhan, edema ekstemitas PPOK, stroke, riwayat DVT sebelumnya)

- Periksa trias Virchow (statis vena, hiperkoagulabilitas, dan trauma yang mengakibatkan kerusakan intima pembuluh darah)

- Monitor adanya gejala baru dan mengi, hemoptisis, nyeri saat inspirasi, nyeri pleuritik)

- Monitor sirkulasi perifer (mis, nadi perifer, edema, CRT, warna, suhu dan adanya rasa sakit pada ektremitas

Terapeutik

- Posisikan anggota tubuh yang berisiko emboli 200 diatas posisi jantung

- Pasangkan stockings atau alat kompresi pneumatik intemiten

- Lepaskan stockings atau alat kompresi pneumatik intemiten selama 15-20 menit setiap 8 jam

- Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif

- Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam

- Hindari memijat atau menekan otot ektremitas

Edukasi

- Anjurkan melakukan fleksi dan ekstensi kaki paling sedikit 10 kali setiap jam

- Anjurkan melaporkan perdarahan yang berlebihan (mis, mimisan yang tidak biasa, muntah darah, urin berdarah, gusi berdarah, pendarahan pervaginaan, perdarahan menstruasi yang berat, feses berdarah). Nyeri atau bengkak yang tidak biasa, warna biru atau ungu pada jari kaki, nyeri dijari kaki, bisul atau bintik putih di mulut atau tenggorakan

- Anjurkan berhenti merokok

- Anjurkan minum obat antikoagulan sesuai dengan waktu dan dosis

- Anjurkan asupan makanan yang tinggi vitamin K

- Anjurkan menghindari duduk dengan kaki menyilang atau duduk lama dengan kaki tergantung

- Ajarkan melakukan tindakan pencegahan (mis, berjalan, banyak minum, hindari alkohol, hindari imobilisasi jangka panjang)

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian trombolitik, jika perlu

- Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah atau atiplatelet dosis tinggi (mis, heparin, clopidogrel, warfarin, aspirin, dipyridamole, dekstran), jika perlu

- Kolaborasi pemberian prometazin intravena dalam larutan NaCl 0,9% 25cc-50cc dengan aliran lambat

Pencegahan Hipertermia Maligna L.14538

 Pencegahan Hipertermia Maligna L.14538

Deinisi

Mengidentifikasi dan mengurangi respons hipermetabolik terhadap agen farmakologis yang digunakan selama operasi

Tindakan

Observasi

- Identifikasi riwayat hipertermi keganasan, gangguan otot, atau demam pasca operatif

- Monitor tanda-tanda vital, termasuk suhu inti tubuh

- Monitor tanda-tanda hipertermi keganasan (mis, hipercarbia, hipertermia, takikardia, takipnea, asidosis metabolik, aritmia, sianosis, kulit bengkok, kekuatan otot , keringatan banyak, dan tekanan darah yang tidak stabil)

- Monitor nilai laboratorium (mis, peningkatan CO2 dengan penurunan saturasi oksigen, peningkatan kalsium serum, peningkatan potasium, asidosis metabolik, hematuria, dan mioglobinuria)

- Monitor EKG

- Monitor tanda-tanda vital (mis, koagulopati, gagal ginjal, hipotermia, edema paru, hiperkalemia, sekuel neurologis, nekrosis otot, dan gejala berulang setelah pengobatan)

- Monitor haluan urine

Terapeutik

- Pasang matras pendingin di bawah badan

- Berikan kompres dingin

- Pasang IV dua jalur

- Berikan hiperventilasi dengan oksigen 100% aliran tinggi

- Pasang NGT dan kateter urine, jika perlu

- Minimalkan rangsangan lingkungan

- Sediakan alat kegawat daruratan

Edukasi

- Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya hipertermia maligna

Kolaborasi

- Kolaborasi uji diagnostik (mis, uji kontraktur otot, uji genetik molekuler), jika perlu

- Kolaborasi penggunaan agen anastesi non nitrogen (mis, opioid, benzodiazepin, anestik lokal, nitrous oxide, dan barbiturat)

- Kolaborasi pemberian intubasi jalan napas, jika perlu

- Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu

Pencegahan Infeksi L.14539

 Pencegahan Infeksi L.14539

Definisi

Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organisme patogenik

Tindakan

Observasi

- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

Terapeutik

- Batasi jumlah pengunjung

- Berikan perawatan kulit pada area edema

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

- Ajarkan etika batuk

- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

- Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu