D.0144 Risiko Luka Tekan

Definisi :

Berisiko mengalami cedera lokal pada kulit dan / atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan dan atau gesekan.

 

Faktor Risiko

Skor skala Braden Q < 16 (anak) atau skor skala Braden <18 (dewasa)

Perubahan fungsi kognitif

Perubahan sensasi

Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) <2

Anemia

Penurunan mobilisasi

penurunan kadar albumin

Penurunan oksigenasi jaringan

Penurunan perfusi jaringan

Dehidrasi

Kulit kentang

Ederma

Peningkatan suhu kulit 1-2’C

Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras (mis. prosedur operasi 22jam)

Usia >65 tahun

Berat badan lebih

Fraktur tungkai

Riwayat stroke

Riwayat luka tekan

Riwayat trauma

Hipertermi

Inkontinensia

Ketidakadekuatan nutrisi

Skor RAPS (Risk Assisment Preddure Score) rendah

Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Association) <2

Efek agen farmakologis (mis. anatesi umum, vasopresor, antidepresan, norepinefrin)

Imobilisasi fisik

Penekanan di atas tonjolan tulang

penurunan tebal lipatan kulit trisep

Kulit bersisik

Gesekan permukaan kulit

 

Kondisi Klinis Terkait

Anemia

Gagal jantung kongestif

Trauma

Stroke

Malnutrisi

Obesitas

Fraktur tungkai

Cedera medula spinalis dan/atau kepala

Imobilisasi