TUGAS TERSRUKTUR MATA
KULIAH KEPERAWATAN ANAK
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
KONSEP
DASAR
A. PENGERTIAN
Tetanus berasal dari bahasa yunani
yaitu tetanus yang berarti
peregangan. Berikut ini adalah beberapa
pengertian tetanus neonatorum dari berbagai sumber:
1.
Tetanus neonatorum adalah
penyakit tetanus pada bayi baru lahir dengan tanda klinik yang khas, setelah 2
hari pertama bayi hidup, menangis dan menyusu secara normal pada hari ketiga
atau lebih timbul kekakuan tubuh yang ditandai dengan kesulitan membuka mulut
dan menetek disusul dengan kejang-kejang (WHO, 1989).
2.
Tetanus neonatorum adalah
kejang yang sering dijumpai pada BBL, yang bukan karena trauma kelahiran atau
asfiksia, tetapi disebabkan oleh infeksi selama masa neonatal yang antara lain
terjadi sebagai akibat pemotongan tali pusat atau perawatannya yang tidak
bersih (Ngastiyah, 1997).
B. ETIOLOGI
Penyebab tetanus neonatorum adalah clostridium
tetani yang merupakan kuman gram positif, anaerob, bentuk batang dan
ramping. Kuman tersebut terdapat
ditanah, saluran pencernaan manusia dan hewan.
Kuman clostridium tetani membuat spora yang tahan lama dan menghasilkan
2 toksin utama yaitu tetanospasmin dan tetanolysin. Penyakit ini tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah resiko tinggi
dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah. Reservoir utama kuman ini adalah
tanah yang mengandung kotoran ternak sehingga resiko penyakit ini di daerah
peternakan sangat tinggi. Spora kuman Clostridium
tetani yang tahan kering dapat bertebaran di mana-mana. Masa inkubasi penyakit ini adalah antara 5-14
hari. Pada umumnya tetanus neonatorum
berlangsung lebih berat daripada tetanus pada anak.
Selain
disebabkan oleh clostridium tetani, tetanus neonatorum juga dapat disebabkan
oleh :
1. Luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar
2. Luka operasi yang tidak dirawat dan
dibersihkan dengan baik
3. OMP, caries gigi
4. Pemotongan tali pusat yang tidak steril.
5. Penjahitan luka robek yang tidak steril.
C. PATOFISIOLOGI
Spora yang masuk dan berada pada lingkunagan anaerobik berubah menjadi
bentuk vegetatif dan berbiak sambil menghasilkan toksin. Dalam jaringan yang anaerobik ini terdapat
penurunan potensial oksidasi reduksi jaringan dan turunnya tekanan oksigen
jaringan akibat adanya nanah, nekrosisi jaringan, garam kalsium yang dapat
diionisasi. Secara intra axonal toksin disalurkan
ke sel saraf yang memakan waktu sesuai dengan panjang aksonnya dan aktifitas
serabutnya. Belum terdapat perubahan
elektrik dan fungsi sel saraf walaupun toksinnya telah terkumpul dalam
sel. Dalam sumsum belakang toksin
menjalar dari sel saraf lower motorneuron
ke lekuk sinaps dan diteruskan ke ujung presinaps dari spinal inhibitory neurin.
Pada daerah inilah toksin menimbulkan gangguan pada inhibitory
transmitter dan menimbulkan kekauan.
Efek
toksin pada :
1.
Ganglion pra sumsum tulang belakang
Memblok sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbangan dan koordinasi
impuls sehingga tonus otot meningkat dan otot menjadi kaku. Terjadi penekanan pada hiperpolarisasi
membran dari neuron yang merupakan mekanisme yang umum terjadi bila jalur
rangsangan tidak terganggu. Toksin menyebabkan
hambatan pengeluaran inhibitory transmitter dan menekna pada membran neuro
motorik.
2.
Otak
Toksin yang menempel pada serebral gangliosides diduga menyebabkan
gejala kekakuan dan kejang yang khas pada tetanus. Hambatan antidromik akibat rangsangan
kortikal menurun.
3.
Saraf otonom
Terutama mengenai saraf simpatis dan menimbulkan gejala keringat yang
berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, takikardi. Sekalipun otot bergaris terutama otot
penampang dan penggerak tubuh yang besar-besar, pada tetanus berat otot polos
juga ikut terkena, sehingga timbul manifestasi klinik seperti seperti
disebutkan diatas.
Pathway
Clostridium Tetani
Pengangkutan toksin
melewati saraf motorik
|
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh
Resiko cedera |
Otak
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif |
Kurang pengetahuan (orangtua/keluarga) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sumber: Robbins
dan Kumar,1995
D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinik pada tetanus
neonatorum sangat khas sehingga masyarakat pun mampu mengenalinya sebagai
”penyakit hari kedelapan”. Anak yang
semula menangis, menyusu dan hidup normal, mulai hari ketiga menunjukkan gejala
klinik yang bervariasi mulai dari kekakuan mulut dan kesulitan dalam menyusu,
risus sardonicus sampai opistotonus.
Trismus pada tetanus neonatorum tidak sejelas pada penderita anak atau
dewasa. Bentukan mulut menjadi mencucu
seperti mulut ikan. Bayi yang semula
kembali menjadi lemas setelah kejang dengan cepat menjadi lebih kaku dan
frekuensi kejang-kejang semakin menjadi makin sering dengan tanda-tanda klinik
kegagalan nafas. Kekakuan pada tetanus
sangat khusus, yaitu fleksi pada tangan, ekstensi pada tungkai namun fleksi
plantar pada jari kaki tidak tampak sejelas pada penderita anak.
Kekakuan dimulai pada otot-otot setempat atau trismus kemudian menjalar
keseluruh tubuh tanpa diserati gangguan kesadaran. Seluruh tubuh bayi menjadi kaku, fleksi pada
siku dengan tangan dikepal keras-keras.
Hipertoni menjadi semakin tinggi sehingga bayi dapat diangkat bagaikan
sepotong kayu. Leher yang kaku
seringkali menyebabkan kepala dalam posisi menengadah.
Gambaran
umum pada tetanus :
1.
Trismus (lock-jaw, clench teeth)
Adalah mengatupnya rahang dan terkuncinya dua baris gigi akibat kekakuan
otot mengunyah (masseter) sehingga penderita sukar membuka mulut. Untuk menilai kemajuan dan kesembuhan secara
klinik, lebar bukaan mulut diukur tiap hari.
Trismus pada neonati tidak sejelas pada anak, karena kekakuan pada leher
lebih kuat dan akan menarik mulut kebawah, sehingga mulut agak menganga. Keadaan ini menyebabkan mulut mencucu seperti
mulut ikan tetapi terdapat kekakuan mulut sehingga bayi tidak dapat menetek.
2.
Risus Sardonicus (Sardonic Grin)
Terjadi
akibat kekakuan otot-otot mimik
a)
Dahi mengkerut
b)
Mata agak tertutup
c)
Sudut mulut keluar dan kebawah menggambarkan wajah
penuh ejekan sambil menahan kesakitan atau emosi yang dalam.
3.
Opistolomus
Kekakuan otot-otot yang menunjang tubuh seperti pada otot punggung, otot
leher, trunk muscle dan sebagainya.
Kekakuan yang sangat berat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur,
bertumpu pada tumit dan belakang kepala.
Secara klinik dapat dikenali dengan mudahnya tangan pemeriksa masuk pada
lengkungan busur tersebut.
4.
Otot dinding perut kaku, sehingga dinding perut
seperti papan. Selain otot dinding
perut, otot penyangga rongga dada juga kaku, sehingga penderita merasakan
keterbatasan untuk bernafas atau batuk.
Setelah hari kelima perlu diwaspadai timbulnya perdarahan paru (pada
neonatus) atau bronchopneumonia.
5.
Bila kekakuan makin berat, akan timbul
kejang-kejang umum, mula-mula hanya terjadi setelah penderita menerima
rangsangan misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, terpapar sinar yang kasar
dan sebagainya. Lambat laun, masa
istirahat kejanng makin pendek sehingga anak jatuh dalam status convulsivus.
6.
Pada tetanus berat akan terjadi:
a)
Gangguan pernafasan akibat kejang yang terus
menerus atau oleh karena spasme otot laring yang bila berat menimbulkan anoxia
dan kematian.
b)
Pengaruh toksin pada saraf otonom akan menyebabkan
gangguan sirkulasi (akibat gangguan irama jantung misalnya block, bradikardi,
takikardi atau kelainan pembuluh darah), dapat pula menyebabkan suhu badan yang
tinggi (hiperpireksia) atau berkeringat banyak (hiperhidrosis)
c)
Kekakuan otot sphincter dan otot polos lain
seringkali menimbulkan retensi urin.
d)
Pada tulang paha dan fraktur kompresi tulang
belakang.
E. KOMPLIKASI
1.
Bronkopneumonia
2.
Asfiksia akibat obstruksi sekret pada saluran
pencernaan.
3.
Sepsis neonatorum
F. PENCEGAHAN
Tindakan pencegahan bahkan eliminasi terutama bersandar pada tindakan
menurunkan atau menghilangkan faktor-faktor resiko. Meskipun banyak faktor resiko yang telah
dikenali dan diketahui cara kerjanya, namun tidak semua dapat dihilangkan
misalnya lingkungan fisik dan biologik.
Menekan kejadian tetanus neonatorum dengan mengubah lingkungan fisik dan
biologik tidaklah mudah karena manusia memerlukan daerah pertanian dan
peternakan untuk produksi pangan mereka.
Pendekatan pengendalian panganan dapat dilakukan dengan mengupayakan
kebersihan lingkungan yang maksimal agar tidak terjadi pencemaran spora pada
proses persalinan, pemotongan dan perawatan tali pusat. Mengigat sebagian besar persalinan masih
ditolong oleh dukun bayi maka praktek 3 bersih yaitu bersih tangan, alat
pemotong tali pusat dan alas tempat tidur ibu serta perawatan tali pusat yang
benar sangat penting dalam kurikulum pendidikan dukun bayi.
Pencegahan tetanus neonatorum juga dapat dilakukan dengan pemberian
toksoid tetanus kepada ibu hamil 3 kali berturut-turut pada trimester ketiga
dikatakan sangat bermanfaat untuk mencegah tetanus neonatorum. Pemotongan tali pusat harus menggunakan alat
steril dan perawatan tali pusat selanjutnya.
G. PENATALAKSANAAN
1.
Penatalaksanaan medik
a)
Diberikan cairan intravena dengan larutan glukosa
5% dan NaCl fisiologis dalam perbandingan 4 : 1 selama 48-72 jam selanjutnya
IVFD hanya untuk memasukkan obat. Jika
pasien telah dirawat lebih dari 24 jam atau pasien sering kejang atau apnea,
diberikan larutan glukosa 10% dan natrium bikarbonat 1,5 % dalam perbandingan 4
: 1 (jika fasilitas ada lebih baik periksa analisa gas darah dahulu). Bila setelah 72 jam bayi belum mungkin diberi
minum per oral/sonde, melalui infus diberikan tambahan proteindan kalium.
b)
Diazepam dosisi awal 2,5 mg intravena
perlahan-lahan selama 2-3 menit, kemudian diberikan dosis rumat 8-10
mg/kgBB/hari melalui IVFD (diazepam dimasukkan kedalam cairan infus dan diganti
setiap 6 jam). Bila kejang masih sering
timbul, boleh ditambah diazepam lagi 2,5 mg secara intravena perlahan-lahan dan
dalam 24 jam berikutnya boleh diberikan tambahan diazepam 5mg/kgBB/hari
sehingga dosis diazepam keseluruhannya menjadi 15 mg/kgBB/hari. Setelah keadaan klinis membaik, diazepam
diberikan per oral dan diturunkan secara bertahap. Pada pasien dengan hiperbilirubinemia berat
atau bila berat, diazepam diberikan per oral dan setelah bilirubin turun boleh
diberikan secara intravena.
c)
ATS 10.000 U/hari, diberikan selama 2 hari
berturut-turut dengan IM. Per infus
diberikan 20.000 U sekaligus.
d)
Ampisilin 100mg/kg BB/hari dibagi dalam 4 dosis,
intravena selama 10 hari. Bila pasien
menjadi sepsis pengobatan seperti pasien sepsis lainnya. Bila pungsi lumbal tidak dapat dilakukan
pengobatan seperti yang diberikan pada pasien menigitis bakterialis.
e)
Tali pusat dibersihkan/kompres dengan alkohol
70%/betadin 10%.
f)
Perhatikan jalan nafas, diuresis, dan tanda
vital. Lendir sering dihisap.
2.
Penatalaksanaan keperawatan
Pasien tetanus neonatorum adalah pasien yang gawat, mudah
terangsang/kejang dan bila kejang selalu disertai sianosis. Spasme pada otot pernafasan sering
menyebabkan pasien apnea. Spasme otot
telan akan menyebabkan liur sering terkumpul didalam mulut dan dapat
menyebabkan aspirasi. Oleh karena itu,
pasien perlu dirawat di kamar yang tenang tepim harus terang (untuk memudahkan
pengawasan pada bayi, dan bila terjadi apnea agar segera dapat dilakukan
tindakan. Dahulu, kamar tetanus selalu
gelap). Masalah pasien yang perlu
diperhatikan adalah :
a)
Gangguan pernafasan yang sering terjadi adalah
apnea, yang disebabkan karena adanya tetanospasmin yang menyerang otot-otot
pernafasan sehingga otot tersebut tidak berfungsi. Adanya spasme pada otot faring menyebabkan terkumpulnya liur didalam rongga
mulut sehingga memudahkan terjadinya pneumonia aspirasi. Adanya lendir di tenggorokan juga menghalangi
kelancaran lalu lintas udara (pernafasan).
Pasien tetanus neonatorum setiap kejang selalu disertai sianosis dan
frekuensi kejang biasanya sering sehingga pasien akan terlihat sianosis
terus-menerus. Tindakan yang perlu
dilakukan:
1)
Baringkan bayi dalam sikap kepala ekstensi dengan
memberikan ganjal dibawah tubuhnya.
2)
Berikan O2 secara teratur karena bayi selalu sianosis (1-2 L/menit jika sedang
terjadi kejang karena sianosis bertambah berat O2 berikan lebih
tinggi dapat sampai 4L/menit. Jika
kejang telah berhenti, turunkan lagi)
3)
Pada saat kejang, pasangkan sudip lidah untuk
mencegah lidah jatuh kebelakang dan juga memudahkan penghisapan lendirnya. Selama masih kejang sudip lidah dipasang
terus.
4)
Sering isap lendir, yakni pada saat kejang, jika
akan melakukan nafas buatan pada saat apnea dan sewaktu-waktu terlihat lendir
pada mulut bayi.
5)
Observasi tanda vital secara kontinu setiap ½ jam
dan catat secara cermat. Pasien tetanus
neonatorum kemungkinan sewaktu-waktu dapat terjadi apnea karena mendapatkan
antikonvulsan secara terus-menerus.
6)
Usahakan agar tempat tidur bayi dalam keadaan
hangat (pasang selubung tempat tidur/kaii di sekeliling tempat tidur karena
selama payah bayi sering dalam keadaan telanjang, maksudnya agar memudahkan
pengawasan pernafasannya). Bila bayi
kedinginan juga dapat menyebabkan apnea.
Jika bayi menderita apnea, tindakan yang dilakukan:
(a)
Isap lendirnya sampai bersih (dari mulut juga
hidung)
(b)
O2 diberikan lebih besar (dapat sampai 4
L /menit)
(c)
Letakkan bayi di atas tempat tidurnya/telapak
tangan kiri penolong, tekan-tekan bagian iktus jantung di tengah-tengah tulang
dada dengan dua jari tangan kanan frekuensi 50-60´ per menit.
Tekanan dapat dilakukan dengan kedua jari diatas dada bayi dan delapan
jari di bawah punggungnya dengan frekuensi sama.
(d)
Bila belum berhasil, cabutlah sudip lidahnya,
lakukan pernafasan dengan menutup mulut dan hidung bergantian secara ritmik
dengan kecepatan 50-60´ per menit bila perlu diselingi tiupan.
Bila melakukan tiupan, caranya gembungkan dahulu pipi si penolong baru
kemudian udara dihembuskan (dengan cara ini hembusan udara tidak terlalu kuat
sehingga bahaya terjadinya alveoli pecah dapat dihindarkan). Bila nafas buatan tidak segera berhasil atau bayi sering apnea
harus segera hubungi dokter. Pasien yang
menderita tetanus neonatorum biasanya sejak masuk di ruangan segera dipasang
infus untuk memberikan kalori dan keperluan pengobatan secara intravena.
b)
Kebutuhan nutrisi/cairan
Akibat bayi tidak dapat menyusu dan keadaannya payah, untuk memenuhi
kebutuhan makanannya perlu diberi infus dengan cairan glukosa 10%. Tetapi karena bayi juga sering sianosis maka
cairan ditambahkan bikarbonas natrikus 1 ½ % dengan perbandingan 4 : 1. Bila keadaan membaik, kejang sudah berkurang
pemberian makanan dapat diberikan melalui sonde dan selanjutnya sejalan dengan
perbaikan bayi dapat diubah memakai dot secara bertahap.
c)
Kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit
Kepada orang tua pasien yang bayinya menderita tetanus perlu diberi
penjelasan bahwa bayinya menderita sakit berat/gawat, maka memerlukan tindakan
dan pengobatan khusus, keberhasilan pengobatan ini tergantung dari daya tahan
tubuh si bayi dan ada tidaknya obat yang diperlukan. Untuk pencegahan tetanus neonatorum ini
suntikan diberikan 3 kali berturut-turut.
Kepada pasien ibu hamil perlu dijelaskan bahwa tidak ada manfaatnya jika
suntikan tidak lengkap 3 kali.
Untuk perawatan tali pusat baik sebelum maupun setelah lepas perlu
diberitahukan cara yang murah dan baik, yaitu menggunakan alkohol 70% dan kassa
steril yang telah dibasahi alkohol kemudian dibingkuskan pada tali pusat
terutama pada pangkalnya. Kasa dibasahi
lagi dengan alkohol yang sudah kering.
Jika tali pusat telah lepas dikompres alkohol diteruskan lagi sampai
lika bekas tali pusat kering betul (selama 3-5 hari). Jangan membubuhkan bubuk dermatol atau bedak
pada bekas tali pusat karena akan dapat terjadi infeksi.
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1
Pemeriksaan laboratorium
Liquor cerebri normal, hitung leukosit normal atau sedikit
meningkat. Pemeriksaan kadar elektrolit
darah terutama kalsium dan magnesium, analisa gas darah dan gula darah sewaktu
penting untuk dilakukan.
2
Pemeriksaan radiologi
Foto
rontgen thorax dilakukan setelah hari kelima.
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1
Wawancara
a)
Riwayat kehamilan prenatal
Ditanyakan apakah ibu sudah diimunisasi TT (Tetanus Toksoid) atau tidak.
b)
Riwayat
natal
Ditanyakan siapa
penolong persalinan karena data ini akan membantu membedakan persalinan yang
bersih/higienis atau tidak. Alat pemotong tali pusat,
tempat persalinan.
c) Riwayat post natal
Ditanyakan
cara perawatan tali pusat, mulai kapan bayi tidak dapat menetek (incubation
period). Berapa lama selang waktu antara gejala tidak dapat menetek dengan
gejala kejang yang pertama (period of onset).
d) Riwayat imunisasi pada tetanus anak
Ditanyakan apakah sudah pernah imunisasi
DPT/DT atau TT dan kapan terakhir.
e)
Riwayat psiko sosial.
Meliputi kebiasaan anak bermain di mana, hygiene dan
sanitasi lingkungan.
f)
Pengetahuan anak dan keluarga,
meliputi pemahaman tentang diagnosis, pengetahuan atau penerimaan tentang
prognosa dan rencana keperawatan ke depan.
2
Pemeriksaan fisik.
a)
Keadaan
umum
Lemah, sulit menelan dan kejang.
b) Kepala
Posisi
menengadah, kaku kuduk, Risus sardonikus, ekspresi muka yang khas, dahi
mengkerut, alis teragkat, mata agak menyipit.
c) Mulut
Kekakuan
mulut, sukar membuka, mengatupnya rahang seperti mulut ikan, sudut mulut keluar
dan ke bawah.
d) Dada
Simetris,
kekakuan otot penyangga rongga dada, otot punggung
e) Abdomen
Otot dinding
perut seperti papan. Kejang umum, mula-mula terjadi setelah dirangsang lambat
laun anak jatuh dalam status konvulsius.
f) Kulit
Turgor
kulit kurang, pucat, kebiruan
g) Ekstremitas
Fleksi pada
tangan, ekstensi pada tungkai, hipertoni sehingga bayi dapat diangkat seperti
sepotong kayu. Dikaji juga apakah ada luka tusuk, luka dengan nanah, atau
gigitan binatang.
h) Respirasi
Frekuensi
nafas, penggunaan otot aksesori, bunyi nafas, batuk dan pilek.
i) Kardiovaskuler
Frekuensi,
kualitas dan irama denyut jantung, pengisian kapiler, sirkulasi, berkeringat,
hiperpireksia.
j) Neurologi
Tingkat
kesadaran, reflek pupil, kejang karena rangsangan.
k) Gastrointestinal
Bising usus,
pola defekasi, distensi.
l) Perkemihan
Produksi
urin.
m) Muskuloskeletal
Tonus otot, pergerakan, kekakuan.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan
otot pernafasan.
2
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan obstruksi jalan nafas: sekresi yang tertahan.
3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan dalam memasukkan, mencerna,
mengabsorpsi makanan.
4
Kurang pengetahuan (keluarga/orang tua) berhubungan
dengan keterbatasan paparan.
5
Resiko cedera berhubungan dengan ketidaksadaran
(kejang), hipoksia jaringan.
C. INTERVENSI
Diagnosa I
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
proses
keperawatan diharapkan pola nafas efektif.
NOC : Respiratory Status :
Ventilation
Kriteria Hasil :
a.
Irama nafas sesuai yang diharapkan
b.
Bernafas mudah
c.
Pengeluaran sputum pada jalan nafas
d.
Tidak ada suara nafas tambahan
e.
Ekspansi dada simetris
f.
TTV dalam batas normal
Indikator Skala :
1
: Tidak
pernah menunjukkan
2
: Jarang
menunjukkan
3
: Kadang
menunjukkan
4
: Sering
menunjukkan
5
: Selalu
menunjukkan
NIC : Respiratory monitoring
a.
Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan
b.
Catat pergerakan dada dan kesimetrisannya
c.
Palpasi ekspansi paru
d.
Auskultasi suara pernafasan
e.
Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif
f.
Monitor sekresi pernafasan pasien
g.
Monitor hasil rontgen
Diagnosa II
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan bersihan jalan
nafas efektif.
NOC : Respiratory Status : Airway patency
Kriteria Hasil :
a.
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis
b.
Menunjukkan jalan nafas yang paten
c.
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan nafas.
Indikator Skala
1
: Tidak
pernah menunjukkan
2
: Jarang
menunjukkan
3
: Kadang
menunjukkan
4
: Sering
menunjukkan
5
: Selalu
menunjukkan
NIC : Airway Management
a.
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
b.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c.
Lakukan fisoterapi dada jika perlu
d.
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
e.
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
f.
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
g.
Monitor respirasi dan status O2
Diagnosa III
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama proses keperawatan
diharapkan kebutuhan nutrisi pasien dapat seimbang/terpenuhi.
NOC : Nutritional Status : Food and Fluid intake
Kriteria Hasil :
a.
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
b.
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c.
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
d.
Menunjukkan peningkatan fugsi pengecapan dari
menelan
e.
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Indikator Skala
1
: Tidak
pernah menunjukkan
2
: Jaramg
menunjukkan
3
: Kadang
menunjukkan
4
: Sering
mrnunjukkan
5
: Selalu
menunjukkan
NIC : Nutrition Monitoring
a.
Berat badan pasien dalam batas normal
b.
Monitor adanya penurunan berat badan
c.
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
d.
Monitor turgor kulit
e.
Monitor pucat, kemerahan, kekeringan jaringan
konjungtiva
f.
Monitor kalori dan intake nutrisi
Diagnosa IV
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama proses keperawatan
diharapkan pengetahuan keluarga/orang tua mengenai penyakit anaknya cukup
NOC : Knowledge : Disease Process
Kriteria Hasil :
a.
Keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisi,
prognosis dan program pengobatan.
b.
Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
c.
Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Indikator Skala
1
: Jidak
pernah dilakukan
2
: Jarang
dilakukan
3
: Kadang
dilakukan
4
: Sering
dilakukan
5
: Selalu
dilakukan
NIC : Teaching : Disease Process
a.
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan dengan anatomi fisiologi dengan cara yang tepat.
b.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit dengan cara yang tepat
c.
Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat
d.
Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang
tepat
e.
Sediakan informasi pada keluarga tentang kondisi
pasien
f.
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
g.
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
h.
Instruksikan keluarga pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat.
Diagnosa V
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama proses
keperawatan
diharapkan resiko terhadap terjadinya cedera tidak terjadi.
NOC : Risk Control
Kriteria
Hasil :
a.
Klien terbebas dari cedera
b.
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
c.
Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury
Indikator Skala
1
: Tidak
pernah menunjukkan
2
: Jarang
menunjukkan
3
: Kadang
menunjukkan
4
: Sering
menunjukkan
5
: Selalu
menunjukkan
NIC : Manajemen lingkungan
a.
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien.
b.
Memindahkan lingkungan yang berbahaya
c.
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
d.
Membatasi pengunjung
e.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
f.
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
D. EVALUASI
Diagnosa
I
Kriteria Hasil
Skala
a.
Irama nafas sesuai yang diharapkan
5
b.
Bernafas mudah
5
c.
Pengeluaran sputum pada jalan nafas
5
d.
Tidak ada suara nafas tambahan
5
e.
Ekspansi dada simetris
5
f.
TTV dalam batas normal
5
Diagnosa
II
Kriteria Hasil
Skala
a.
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang 5
bersih, tidak ada sianosis
b.
Menunjukkan jalan nafas yang paten
5
c.
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang
dapat 5
menghambat jalan nafas.
Diagnosa III
Kriteria Hasil
Skala
a.
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 5
b.
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 5
c.
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
5
d.
Menunjukkan peningkatan fugsi pengecapan dari
menelan 5
e.
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti 5
Diagnosa IV
Kriteria Hasil
Skala
a.
Keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisi,
prognosis dan 5
program pengobatan.
b.
Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara 5
benar
c.
Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/ 5
tim kesehatan lainnya.
Diagnosa V
Kriteria
Hasil
Skala
a.
Klien terbebas dari cedera
5
b.
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada 5
c.
Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury 5
DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, Aziz
Alimul .A. 2006. Pengantar Ilmu
Keperawatan Anak.
Hinchliff, Sue.
1997. Kamus Keperawatan.
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.
Johnson,
Mc. Clostrey,
Deane C, & Bulecheck, Glorid M.
1996. Nursing Intervention
Classification ( NIC ).
Ngastiyah. 2005.
Perawatan Anak Sakit.
Robbins dan Kumar.
1995. Buku Ajar Patologi II Edisi
4. Jakarta: EGC.
Santosa, Budi.
2006. Panduan Diagnosa Keperawatan
Nanda. Prima Medika.
Wong, Dona.L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik Edisi 4. Jakarta:EGC.
No comments:
Post a Comment