`LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA ANAK DENGAN
DSV
(DEFEK SEPTUM VENTRIKEL )
KONSEP DASAR
DEFEK SEPTUM VENTRIKEL
(DSV)
A.
PENGERTIAN
Defek Septum Ventrikel (DSV) terjadi
bila sekat (septum) ventrikel tidak terbentuk sempurna. Akibatnya darah dari
bilik kiri mengalir ke bilik kanan pada saat systole. (Ngastiyah)
Defek Septum Ventrikel (VSD,
Ventricular Septal Defect) adalah suatu lubang pada septum ventrikel.
(medicastore).
Septum ventrikel adalah dinding yang
memisahkan jantung bagian bawah (memisahkan ventrikel kiri dan ventrikel
kanan). (medicastore)
B.
KLASIFIKASI
Defek Septum Ventrikel (DSV) di klasifikasikan menjadi
beberapa tipe, yaitu:
1.
Defek Septum
ventrikel perimembranus
Defek pada jaringan membranus disebut
sebagai defek septum ventrikel tipe membranus. Sering defek ini melebar sampai
jaringan muskuler sekitarnya. Oleh karena itu banyak yang menyebutnya defek
septum tipe perimembranus. Dan karena letaknya di bagian superior septum,
kadang-kadang dikenal pula sebagai defek septum ventrikel tipe tinggi.
2.
Defek Septum
ventrikel muskuler
Defek septum ventrikel tipe muskuler
sangat jarang terjadi. Kadang-kadang defek ini disebut sebagai defek septum
ventrikel tipe rendah (low ventricular septal defect). Sesuai dengan lokasinya,
ada defek septum ventrikel tipe muskuler pada inlet (posterior), pada trabekel
(bagian sentral, atau apical) dan pada outlet (infundibuler). Suatu defek
multiple di bagian apical dikenal pula sebagai defek septum ventrikel tipe
swiss cheese.
3.
Defek Septum
ventrikel subarterial
Defek ini sebenarnya termasuk tipe
muskuler dan terdiri dari defek subpulmonal (yang berada persis di bawah katup
pulmonal) dan doubly committed subarterial (yang terletak di bawah jaringan
fibrus antara katup aorta dan katup pulmonal).
Berdasarkan letaknya terhadap Krista
supraventrikuler (lebih tepat disebut sebagai trabekel septomarginal), defek
septum ventrikel tipe subpulmonal dan doubly committed subarterial
kadang-kadang dinamakan pula defek suprakista. Dan defek septum ventrikel tipe
perimembranus subaortik dan subtrikuspid disebut defek infrakista.
Diagnosis defek septum ventrikel dapat dibedakan
menjadi:
1.
Defek Septum
ventrikel kecil
Defek berdiameter sekitar < 0.5 cm2
, tekanan sistolik ventrikel kanan < 35 mmHg dan rasio aliran darah
pulmonal dengan sistemik < 1.75. terdapat suara murmur pansistolik di
sekitar sela iga 3-4 kiri sternum pada waktu pemeriksaan fisik. Semakin kecil
ukuran defek septum ventrikel, maka murmur pansistolik terdengar makin keras
dan murmur ini dikenal sebagai murmur Roger. Bunyi jantung ke-1 dan ke-2
normal. Ukuran jantung pun relative masih normal pada pemeriksaan
elektrokardiografi dan foto torak. Vaskularisasi paru tidak nyata meningkat.
Pertumbuhan anak normal walaupun ada kecenderungan terjadi infeksi saluran
pernafasan. Toleransi latihan normal, hanya pada latihan yang lama dan berat
pasien lebih cenderung lelah dibandingkan dengan teman sebayanya. DSV kecil
tidak memerlukan tindakan bedah karena tidak menyebabkan gangguan hemodinamik
dan resiko operasi lebih besar daripada resiko terjadinya endokarditis. Anak
dengan DSV kecil mempunyai prognosis baik dan dapat hidup normal. Tidak
diperlukan pengobatan. Bahaya yang mungkin timbul adalah endokarditis infektif.
Operasi penutupan dapat dilakukan bila dikehendaki oleh orang tua. Pasien
dengan DSV kecil diperlakukan seperti anak normal dengan pengecualian bahwa
kepada pasien harus diberikan pencegahan terhadap endokarditis.
2.
Defek Septum
ventrikel moderat
Pada defek ini, diameter defek
biasanya 0.5 – 1.0 cm2, dengan tekanan sistolik ventrikel kanan 36-80 mmHg
(lebih kurang separo tekanan sistemik) dan rasio aliran darah pulmonal dengan
sistemik > 3. Perjalanan defek septum ventrikel yang moderat ini sangat
bervariasi. Anak akan lebih mudah sesak nafas, aktivitas terbatas , mudah
terkena batuk pilek dan tumbuh kembang lebih lambat dibandingkan dengan anak
yang normal.
Pada pemeriksaan fisik terdengar
intensias bunyi jantung ke-2 yang meningkat, murmur pansistolik di sela iga 3-4
kiri sternum dan murmur ejeksi sistolik pada daerah katup pulmonal. Murmur
pansistolik terdengar kasar dank eras. Pada elektrokardiografi, pembesaran
jantung bias berupa hipertrofi ventrikel kanan, hipertrofi atrium kiri dan
ventrikel kiri, atau hipertrofi biventrikuler, karena beban volume berlebih.
Terdapat hipertensi pulmonal yang hiperkinetik, dengan resisitensi pulmonal
yang relative masih normal. Dengan demikian, gambaran hipertrofi ventrikel
kanan yang disebabkan oleh beban tekanan berlebih, biasanya belum tampak pada
elektrokardiografi.
Foto torak menunjukkan pembesaran
relative ventrikel kiri, atau kanan, dengan pinggang jantung rata dan konus
pulmonal menonjol. Konus aorta tampak normal atau sedikit agak kecil.
Vaskularisasi paru tampak meningkat.
3.
Defek Septum
Ventrikel Besar
Diameter DSV lebih dari setengah ostium aorta atau lebih
dari 1 cm2, dengan tekanan sistolik ventrikel kanan > 80 mmHg (atau menyamai
tekanan sistemik). Curah sekuncup jantung kanan seringkali lebih dari 2 kali
sekuncup jantung kiri. Aliran darah melaui pirau interventrikuler tercampur
tanpa hambatan, menyebabkan berbagai keluhan sejak anak masih kecil.
Gejal-gejala gagal jantung bias menonjol sewaktu-waktu. Dan resistensi pulmonal
bias berkembang melebihi resistensi sistemik, sehingga tampak sianosis karena
pirau dari kanan ke kiri.
Pada pemeriksaan fisik, intensitas bunyi jantung ke-2
terdengar meningkat, karena adanya hipertensi pulmonal. Terdengar bunyi murmur pansistoik
pada sela iga 3-4 kiri sternum dan murmur ejeksi sistolik pada daerah pulmonal
di sela iga 2-3 kiri sternum, serta murmur mid-diastolik pada mitral
C.
ETIOLOGI
Penyebab DSV tidak diketahui. DSV
lebih sering ditemukan pada anak-anak dan seringkali merupakan suatu kelainan
jantung bawaan. Pada anak-anak, lubangnya sangat kecil, tidak menimbulkan
gejala dan seringkali menutup dengan sendirinya sebelum anak berumur 18 tahun.
Pada kasus yang lebih berat, bisa terjadi kelainan fungsi ventrikel dan gagal
jantung. VSD bisa ditemukan bersamaan dengan kelainan jantung lainnya. Faktor prenatal
yang mungkin berhubungan dengan VSD:
- Rubella atau infeksi
virus lainnya pada ibu hamil
- Gizi ibu hamil yang
buruk
- Ibu yang alkoholik
- Usia ibu diatas 40
tahun
- Ibu menderita diabetes
D.
PATOFISIOLOGI
Secara klinis, perubahan hemodinamik
defek septum ventrikel dipengaruhi oleh besarnya defek dan tingginya resistensi
pulmonal. Sewaktu fetus dalam kandungan, resistensi pulmonal memang tinggi,
karena paru belum berkembang dan tunika media pembuluh darah paru masih
hipertropi. Pada saat lahir, resistensi pulmonal langsung turun karena
berkembangnya paru waktu bayi mulai bernafas.
Tunika media pembuluh darah paru
mengalami atropi dan proses ini secara normal berlangsung sampai usia 6 bulan.
Apabila terdapat defek pada septum interventrikuler, aliran darah yang
membanjir ke ventrikel kanan dan arteri pulmonal akan menghambat proses alamiah
itu.
Pada defek septum ventrikel, terjadi
beban volume berlebih pada ventrikel kiri, atrium kiri dan ventrikel kanan,
karena pirau aliran darah dari kiri ke kanan. Pada mulanya, ventrikel kanan
akan mengalami dilatasi, disusul oleh hipertropi ventrikel kiri dan atrium
kiri, atau sebaliknya. Dan pirau dari kiri ke kanan ini lama-lama akan
mempengaruhi resistensi paru dan tekanan dalam arteri pulmonal. Apabila
hipertensi pulmonal makin tinggi-dan ini merupakan beban tekanan berlebih bagi
ventrikel kana-maka pirau aliran darah pelan-pelan akan beralih menjadi
bidireksional. Resestensi pulmonal dapat melebihi resistensi sistemik pada
waktu melakukan exercise, sehingga pirau beralih dari kanan ke kiri; sedangkan
pada waktu istirahat masih terjadi pirau yang kecil dari kiri ke kanan.
Tekanan dalam ventrikel kanan makin
tinggi, sehingga hipertropi ventrikel kanan yang disebabkan oleh beban tekanan
berlebih tampak makin dominant. Sementara itu ventrikel kiri tampak “regresi”,
karena tak lagi ada lairan melewati pirau pada saat tekanan dalam ventrikel
kanan kian menyamai tekanan dalam ventrikel kiri. Pada stadium lanjut, pirau
kemudian sepenuhnya dari kanan ke kiri.
Pada jantung yang normal, sebagian
septum interventrikuler terdiri dari jaringan muskuler dan hanya sebagian kecil
merupakan jaringan membranus yang berada di bawah akar aorta. Bagian anterior
dan posterior jaringan membranus ini dikelilingi oleh jaringan muskuler yang
meluas ke superior. Bagian anterior septum interventrikuler merupakan bagian
dari outlet (infemdibulum) ventrikel kiri dan ventrikel kanan, dibawah katup
semiluner. Bagian posterior septum interventrikuler meliputi inlet ventrikel
kiri dan ventrikel kanan, di bawah katup atrio-ventrikuler. Dengan demikian,
klasifikasi anatomic berbagai tipe defek septum ventrikel ditentukan oleh
lokasi defek pada jaringan septum interventrikuler itu.
E.
MANIFESTASI
KLINIS
Gambaran klinis dari anak yang menderita DSV adalah:
- Nafas pendek
- Retraksi pada
jugulum, sela intrakostal dan region epigastrium
- Pada anak yang kurus
terlihat impuls jantung hiperdinamik
- Pertumbuhan terhambat
- Anak terlihat pucat
- Banyak keringat
- Ujung-ujung jari
hiperemik
- Diameter dada
bertambah
- Sering terlihat
penonjolan pada dada kiri
- Tekanan arteria
pulmonalis yang tinggi
- Penutupan katup
pulmonalis teraba jelas pada sela iga II kiri dekat sternum dan mungkin
teraba getaran bisisng pada dinding dada.
F.
PENATALAKSANAAN
MEDIS
Pasien dengan DSV besar perlu
ditolong dengan obat-obatan untuk mengatasi gagal jantung. Biasanya diberikan
digoksin dan diuretika, missal: lasik. Bila obat dapat memperbaiki keadaan,
yang dilihat dengan membaiknya pernapasan dan pertambahan berat badan, maka
operasi dapat ditunda sampai usia 2-3 tahun. Tindakan bedah sangat menolong,
karena tanpa tindakan bedah harapan hidup berkurang. Operasi bila perlu
dilakukan pada umur muda jika pengobatan medis untuk mengatasi gagal jantung
tidak berhasil.
G.
PENATALAKSANAAN
KEPERAWATAN
Pasien DSV baru dirawat di rumah
sakit bila sedang mendapat infeksi saluran nafas, karena biasanya sangat
dispnea dan sianosis sehingga pasien terlihat payah. Masalah pasien yang perlu
diperhatikan ialah bahaya terjadinya gagal janung, resiko terjadi infeksi
saluran napas, kebutuhan nutrisi, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya
pengetahuan orang tua tentang penyakit.
DAFTAR PUSTAKA
Baraas, faisal.1995. Kardiologi
Klinis dalam Praktek Diagnosa dan Tatalaksana penyakit jantung pada anak.
Hinchliff,
Sue. 1999. Kamus Keperawatan.
Jakarta : EGC
Johnson,
Mc.
Closkey, Joanne C. 1996.
Ngastiyah.2005.Perawatan
Anak Sakit edisi 2.
Ramali,
Ahmad. 2005. Kamus Kedokteran.
Jakarta : Djambatan
Wong, Donna L.2004. Pedoman
Klinis Perawatan Pediatrik.Jakarta: EGC
http://www.idai.or.id/hottopics/detil.asp?q=76
diakses tanggal 10 Juni 2008
http://www.medicastore.com diakses
tanggal 10 Juni 2008
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Lakukan pengkajian fisik dengan
penekanan khusus pada warna, nadi (apical dan perifer), pernafasan, tekanan
darah, serta pemeriksaan dan auskultasi dada.
Dapatkan riwayat kesehatan termasuk bukti penambahan
berat badan yang buruk, makan buruk, intoleransi aktifitas, postur tubuh tidak
umu, atau infeksi saluran pernafasan yang sering.
Observasi anak terhadap manifestasi penyakit jantung
congenital.
1.
Bayi
a)
Sianosis-umum,
khususnya membrane mukosa, bibir dan lidah, konjungtiva area vaskularisasi
tinggi.
b)
Dipsneu,
khususnya setelah kerja fisik seperti makan, menangis, mengejan.
c)
Keletihan
d)
Pertumbuhan dan
perkembangan buruk (gagal tumbuh)
e)
Sering mengalami
infeksi saluran pernafasan
f)
Kesulitan makan
g)
Hipotonia
h)
Keringat
berlebihan
i)
Serangan sinkop
seperti hiperneu paroksimal, serangan anoksia
2.
Anak yang lebih besar
1)
Kerusakan
pertumbuhan
2)
Pembangunan tubuh
lemah, sulit
3)
Keletihan
4)
Dispneu pada
aktifitas
5)
Ortopnea
6)
Jari tabuh
7)
Berjongkok untuk
menghilangkan dispnea
8)
Sakit kepala
9)
Epistaksis
10) Keletihan kaki
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Endokardiografi
Dengan ekokardiografi Doppler, ketepatan diagnosis defek septum ventrikel
makin meningkat: sensitivitas hingga 90% dan spesifitas 98%. Pada posisi
pengambilan tertentu, volume sampel diletakkan pada echo gap yang dicurigai.
- Rontgent dada
- Ekokardiogram
- EKG
Pathway keperawatan
C.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan
defek struktur
- Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan
dengan ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada jaringan
- Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan status fisik
yang lemah
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan dispneu
- Intoleransi aktifitas berhubungan dengan status fisik
yang lemah
- Resiko cedera (komplikasi) berhubungan dengan status
fisik yang lemah
- Kurang pengetahuan
berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi tentang penyakit
D. INTERVENSI
Dx. 1. Resiko tinggi
penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan curah
jantung dalam batas normal.
NOC: Vital sign status
Kriteria hasil:
Tanda-tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi, sirkulasi)
Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer dan
tidak ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
Skala:
1 : tidak ada
2 : jarang
3 : kadang
4 : sering
5 : selalu
NIC: Cardiac care
-
Catat adanya disritmia
jantung
-
Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac output
-
Monitor status kardiovaskuler
-
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
-
Monitor balance cairan
-
Monitor toleransi aktivitas pasien
Dx. 2. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan
dengan ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada jaringan
.Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan klien menunjukkan tanda pertumbuhan dan perkembangan yang normal.
NOC : Pertumbuhan
Kriteria Hasil :
-
Berat badan sesuai dengan kondisi ( umur dan tinggi badan ).
-
Turgor kulit
baik.
-
Tanda-tanda vital
baik.
Skala :
1 : tidak ada penyimpangan dari yang
diharapkan
2 : penyimpangan ringan
3 : penyimpangan sedang
4 : penyimpangan berat
5 : ekstrim
NIC : Peningkatan Pertumbuhan
Intervensi Keperawatan :
-
lakukan pemeriksaan kesehatan secara saksama ( Tanda-tanda vital dan
pemeriksaan fisik ).
-
Tentukan makanan yang disukai klien.
-
Pantau kecenderungan peningkatan dan penurunan berat badan.
-
Kaji keadekiatan
asupan nutrisi.
-
Demonstrasikan aktivitas yang meningkatkan perkenbangan.
Dx. 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan status fisik yang lemah
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan tanta-tanda
infeksi terjadi.
NOC : Pengendalian resiko
Kriteria hasil :
-
Mendapatkan imunisasi yang tepat
-
Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
-
Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko
Skala :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : jarang menunjukkan
3 : kadang menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : selalu menunjukkan
NIC : Pengendalian
Infeksi
Intervensi Keperawatan:
-
Ajarkan pada klien dan keluarga tanda dan gejala terjadinya infeksi dan
kapan harus melaporkan kepada petugas.
-
Pertahankan teknik isolasi.
-
Berikan terapi antibiotic bila diperlukan.
-
Informasikan kepada keluarga kapan jadwal imunisasi.
-
Jelaskan keuntungan dan efek dari imunisasi.
Dx. 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan.
Tujuan : Setelah
dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien menunjukkan peningkatan status
nutrisi.
NOC : Status Nutrisi
Kriteria Hasil :
-
Pemasukan nutrisi
baik.
-
Masukan makanan dan minuman baik.
-
Berat badan
bertambah.
-
Massa tubuh bertambah.
Skala :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : jarang menunjukkan
3 : kadang menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : selalu menunjukkan
NIC : Pengelolaan Nutrisi
Intervensi Keperawatan :
-
Kaji apakah klien memiliki alergi terhadap makanan tertentu.
-
Tentukan makanan yang disukai klien.
-
Tingkatkan pemasukan kalori.
-
Kaji kemampuan klien untuk mengkonsumsi berbagai
jenis makanan.
-
Monitor jumlah pemasukan nutrisi dan kalori.
Dx. 5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan curah jantung yang
rendah, dyspneu dan status nutrisi yang buruk.
NOC: Self Care: ADLs
Kriteria hasil:
-
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik disertai
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
-
Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri
Skala:
1 : tidak ada
2 : jarang
3 : kadang
4 : sering
5 : selalu
NIC: Aktivitas terapi
-
Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat
-
Bantu klien untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
-
Monitor respon fifik, emosi, sosial dan spiritual
Dx. 6. Resiko cedera (komplikasi) berhubungan dengan
kondisi jantung dan terapi
Tujuan: klien dapat terhindar dari resiko cedera
Kriteria hasil:
-
Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko
-
Pasien / keluarga
akan mengidentifikasi resiko yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap cedera
-
Orang tua akan
memilih permainan yang memberi perawatan dan kontak sosial lingkungannya
dengan baik
Kriteria hasil:
1 : tidak ada
2 : jarang
3 : kadang
4 : sering
5 : selalu
NIC: Mencegah jatuh
-
Identifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya:
keletihan setelah beraktivitas
-
Berikan informasi mengenai bahaya lingkungan dan karakteristiknya
-
Berikan materi pendidikan yang berhubungan dengan strategi dan tindakan
untuk mencegah cedera
-
Hindarkan benda-benda di sekitar pasien yang dapat membahayakan dan
menyebabkan cedera
-
Anjurkan kepada pasien untuk berhati-hati dengan alat permainannya dan
instruksikan kepada keluarga untuk memilih permainan
yang sesuai dan tidakmenimbulkan cedera
Dx. 7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal sumber
informasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan pengetahuan pasien dan keluarga bertambah.
NOC : Pengetahuan : Proses penyakit
Kriteria hasil :
-
Mengenal nama
penyakit
-
Deskripsi proses
penyakit
-
Deskripsi factor
penyebab
-
Deskripsi tanda
dan gejala
-
Deskripsi cara
meminimalkan perkembangan penyakit
Skala :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : jarang menunjukkan
3 : kadang menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : selalu menunjukkan
NIC : Pembelajaran proses penyakit
Intervensi Keperawatan :
-
Jelaskan tanda
dan gejala penyakit.
-
Jelaskan proses
penyakit
-
Identifikasi
penyebab penyakit
-
Beri informasi
mengenai kondisi pasien
-
Beri informasi tentang hasil pemeriksaan diagnostic
E. EVALUASI
Dx. 1
-
Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, sirkulasi) 5
-
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan 5
-
Tidak ada edema paru, perifer dan tidak ada asites 5
-
Tidak ada
penurunan kesadaran 5
Dx. 2
-
Berat badan sesuai dengan kondisi ( umur dan tinggi badan ). 1
-
Turgor kulit
baik. 1
-
Tanda-tanda vital
baik 1
Dx. 3
-
Mendapatkan imunisasi yang tepat 5
-
Terbebas dari tanda dan gejala infeksi 5
-
Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko 5
Dx. 4
-
Pemasukan nutrisi
baik. 5
-
Masukan makanan dan minuman baik. 5
-
Berat badan
bertambah. 5
-
Massa tubuh bertambah 5
Dx. 5
-
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik disertai
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR 5
-
Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri 5
Dx. 6
-
Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko 5
-
Pasien / keluarga
akan mengidentifikasi resiko yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap cedera 5
-
Orang tua akan
memilih permainan yang memberi perawatan dan kontak sosial lingkungannya
dengan baik 5
Dx. 7
-
Mengenal nama
penyakit 5
-
Deskripsi proses
penyakit 5
-
Deskripsi factor
penyebab 5
-
Deskripsi tanda
dan gejala 5
-
Deskripsi cara
meminimalkan perkembangan penyakit 5
No comments:
Post a Comment